כאב ברך המכונה גם Runner’s Knee נפוץ אצל רצים ורוכבים. סאם ח'מיס מפרט על הסיבות לפציעה ואיך לטפל בה
מאת:סאם ח'מיס
כאב פטלו-פמורלי (פיקה-ירך), המכונה לעתים גם Runner’s Knee, הינו כאב באספקט הקדמי של הברך הנובע ממפרק הנוצר בין עצם הפיקה לעצם הירך תחתיה. הכאב לרוב מופיע בזמן פעילות, ובפרט בירידה במדרגות או מדרון משופע. לעתים הכאב מתעורר בתנוחות סטטיות ממושכות, כגון ישיבה או ביישור הברך לאחר ישיבה ממושכת, ולעתים גם בזמן רכיבה על אופניים.
תנועה בכמה מישורים
קיימים מספר גורמים וכוחות המשפיעים על יציבות ותנועתיות תקינה של הפיקה, ביניהם שרירים, רצועות וגידים (ראה תמונה). כאשר אנו מניעים את הברך, מתרחשת בו בעת תנועה של הפיקה במספר מישורי תנועה, היוצרת מגע באזורים שונים בין הפיקה לעצם הירך. תנועה חוזרנית שכזו, אשר לעתים מלווה בתנועתיות לקויה של הפיקה גורמת עומס מוגבר על המפרק ויכולה לגרום לכאב פטלו-פמורלי. הדעות חלוקות באשר לאטיולוגיה המדויקת של כאב פטלו-פמורלי, ובאופן כללי הן מתייחסות לגורמים ביומכאניים, גורמים הקשורים בעומסים יחודיים לפעילות ספציפית (כגון ריצה או רכיבה על אופניים), חוסר איזון שרירי ושימוש יתר (Over Use). הספרות והניסיון הקליני מעידים על כך שככל הנראה מדובר בשילוב של מספר גורמים.
כאשר אנו מכופפים את הברך, גדל הלחץ בין חלקה האחורי של הפיקה והאזורים איתם היא יוצרת מגע בעצם הירך. מכאן, שתנועה חוזרנית של כיפוף, ובפרט כאשר זו מלווה באימפקט הנוצר בנשיאת משקל (כמו בזמן ריצה) או בעת דיווש בעומס מוגבר, גורמת ללחץ מוגבר על הסחוס בחלקה התחתון של הפיקה ועצם הפמור תחתיה, ויכולה לגרום לכאב פטלו-פמורלי.
עוד כתבות בנושא
כאשר מדובר בגורמים ביומכאניים הכוונה למנח או מבנה מסוים העשויים לגרום לעומסים מוגברים על המפרק, לדוגמא: היפרפרונציה ("פלטפוס") של כף הרגל הגורמת לרוטציה פנימית של מפרק הברך וכך מגבירה את העומס על מפרק הפיקה-ירך או מבנה של וולגוס מוגבר של הברך שעשוי גם כן לגרום למנח לטרלי של הפיקה ועומס מפרקי מוגבר.
גורמים שריריים לכאב פיקה-ירך נובעים מחולשה או קיצור: קיצור של ה -ITB הנאחזת באספקט החיצוני של הברך יכול לגרום למשיכה חיצונית של הפיקה וכך לפגום בתנועתה התקינה; Hamstrings מקוצר עשוי לגרום לדחיסה מגברת של הפיקה לתוך עצם הירך וכך לגרום לכאב; חולשה של שריר הארבע-ראשי, ובפרט של חלקו הפנימי (VMO) עשויה לגרום לתנועה חיצונית מוגברת של הפיקה ולכן נחשבת אף היא לגורם סיכון לכאב פיקה-ירך.
ומה לגבי רוכבים? גם כאן ניתן לזהות גורמים ביומכנאיים שונים העשויים לגרום לעומס מוגבר על מפרק הפטלו-פמורל ולכאב. לדוגמה, ישיבה על אוכף המכוונן נמוך מדי תגרום לכיפוף מוגבר של הברך ולעומס מוגבר על המפרק, בדומה למתרחש בעת ביצוע מכרעים מלאים. מאחר וברכיבה תנועת הדיווש מתבצעת שוב ושוב, נוצר שילוב של עומס מוגבר ותנועה חוזרנית העשויה להביא לפגיעה במפרק, כאב והגבלה. למנח כף הרגל, כפי שהוזכר קודם, גם כן קיימת השפעה גדולה על הברך בזמן רכיבה, ועל כן כוונון מדוייק של הקליטים, כגון הוספת טריזים לצורך הפחתת ההיפרפרונציה ועל ידי כך הפחתת העומסים הסיבוביים על מפרק הפטלו-פמורל, הוא מהותי ביותר.
הטיפול הראשון לכאב פיקה-ירך הוא שמרני, ונקבע בהתאם לגורם לכאב. האבחון מתבצע על ידי פיזיותרפיסט מקצועי, המאבחן את מקור הכאב ובונה תכנית טיפול בהתאם.
תכנית כזו יכולה לכלול מספר מרכיבים:
1. פיזיותרפיה – זו כוללת מרכיב של טיפול פסיבי ואקטיבי בהתאם לממצאי הבדיקה: מתיחות (ITB, Hamstrings, תאומים, ארבע ראשי), מוביליזציות של הפיקה לשיפור התנועתיות, תרגול לצורך חיזוק ושיפור השליטה השרירית סביב הברך כולל תרגול פרופריוספטיבי על משטחים ניידים. ניתן להיעזר בחבישות על מנת להפחית מהעומס במפרק הפיקה-ירך. בהקשר הביומכאני, ניתן להיעזר במעבדת הליכה המאפשרת ניתוח מדויק של התנועה המתרחשת במפרקי הגפיים התחתונות וזיהוי של תבניות תנועה העשויות לתרום לכאב.
2. מנוחה יחסית – כאן חשוב לזכור שהימנעות מפעילות אינה הפתרון. ניתן להפחית בעומסי הפעילות אך אסור להימנע לגמרי מפעילות (ולשכב במיטה…), מאחר שהדבר עלול להוביל לחולשה נוספת והגבלה בטווחי התנועה.
3. מגיני ברכיים – הדעות חלוקות לגבי שימוש במגיני ברכיים. במקרה שקיימת תת-פריקה של הפיקה הדבר עשוי להועיל. בכל מקרה, הדבר אינו מהווה תחליף לטיפול פיזיותרפי.
4. התאמת מדרסים ונעליים – הדבר נותן מענה לאותם גורמים ביומכאניים שתוארו לעיל. נעל טובה ומתאימה יכולה לתרום לבלימת זעזועים, תמיכה ותיקון הפרונציה בכף הרגל במידה וקיימת. מדרס ביומכאני אף הוא מתקן את הפרונציה בכף הרגל וכף מפחית מהעומסים המופעלים של מפרק הפיקה- ירך. במקרה של כף רגל עם קשת גבוהה, המדרס תורם לפיזור לחצים וחלוקת עומסים נכונה בכף הרגל וכן יכול גם להפחית מהעומס המופעל על מפרק הפיקה-ירך.
5. כוונון אופניים – כפי שהוזכר לעיל בהקשר של הליכה, ניתן אף לבצע כוונון של האופניים באמצעות מערכת ממוחשבת המאפשרת זיהוי של תבניות תנועה הגורמות עומס מכני מוגבר על מפרק הפיקה-ירך בזמן הרכיבה. באמצעות תוכנת מחשב ייחודית ומערכת מצלמות אינפרא-אדום ניתן לזהות את התנועה המתרחשת במפרקי הגפיים התחתונות באופן תלת מימדי וברמת דיוק גבוהה ביותר. פיזיותרפיסט המתמחה בתחום מנתח את הנתונים המספריים ומבצע כוונון של האופניים והקליטים כך שיתאימו באופן אופטימלי לגוף הרוכב ועל מנת למנוע עומסים מוגברים על המפרקים השונים, וביניהם מפרק הפטלו-פמורל. לדוגמא, כוונון נכון של גובה האוכף בהתאם לנתונים הגופניים של הרוכב ימקם את הברך במנח שיאפשר יצירת כוח אופטימאלית מחד, ומניעה של עומסים מוגברים מאידך.
6. קרח – קרח הוא אופציה פשוטה ובטוחה להפחתת כאב שהתעורר בעקבות פעילות. יש להניחו באזור הרלוונטי למשך כ-15 דקות על מנת להשיג השפעה אפקטיבית.
7. תרופות נוגדות דלקת – אלו עשויות לעזור לעתים, אך לא תמיד. במצבים של כאב ממושך או חריף, נכון יהיה לשקול שימוש באחת מהתרופות הללו, כמובן בהתייעצות עם רופא.
8. ניתוח – אופציה ניתוחית יכולה להילקח בחשבון כאשר כל האמצעים השמרניים לא הועילו. חשוב לזכור שאופי הבעיה הינו כזה שהיא עשויה לחלוף ולחזור. לעתים הכאב אף עשוי לחלוף בספונטניות מעצמו… ולכן לא כדאי למהר לניתוח.
9. ארתרוסקופיה – במקרה שקיים נזק ממשי לסחוס הפיקה, מצב המכונה Chondromalacia Patella, ארתרוסקופיה לצורך החלקת המשטח המפרקי עשויה להועיל. ניתוח לצורך שחרור אלמנטים חיצוניים הפוגמים בתנועת הפיקה גם כן יכול להילקח בחשבון במידה והדבר אובחן כגורם לבעיה.
10. וכמובן – הכי חשוב: מצב רוח טוב וחשיבה בריאה!
17.6.2014
סאם ח'מיס פיזיותרפיסט מוסמך M.Sc.P.T,
מנהל המעבדה לחקר ההליכה והתנועה, המרכז הרפואי ת"א ומנכ"ל איימקס
