מאת:ד"ר שמי שגיב

כאבי ברכיים שמקורם בשחיקה ובמאמץ יתר הם נחלתו של כל רץ, מקצוען וחובב כאחד. מרבית הכאבים נגרמים לא מליקויים בברך עצמה אלא דווקא בכף הרגל ובגורמים נוספים כמו מערכי אימון לא נכונים, נעליים לא מתאימות ועוד. הכרת הסיבות לכאבים עשויה למנוע אותם.

כמעט שאין רץ, תחרותי או חובב, שלא חווה כאבים בברכיים. בדרך כלל זוהי תופעה חולפת, אך לחלק מהרצים היא עלולה להחמיר ולהתפתח עד כדי השבתה מפעילות ואף הפסקה מוחלטת. כאבי ברכיים אצל רצים מתפתחים לרוב כתוצאה משחיקה וממאמץ יתר ולא מחבלה. מפרק הברך, בהיותו המפרק האמצעי בין כף הרגל לגב ולאגן, מושפע משניהם. ואכן, שורש הבעיה במרבית כאבי הברכיים הוא כלל לא בברך אלא בפרק שמתחתיו – הקרסול. ריצה, בשלב הנחיתה והדחיפה, היא פעילות קינמטית סגורה, כלומר הכוחות המופעלים על כף הרגל ובעיקר כוחות הנחיתה מועברים אל הברך, הירך, האגן והגב. העומסים המופעלים על פרקי הרגל בזמן הנחיתה מסוגלים להגיע לפי 2 – 4 ממשקל הגוף ובריצות מהירות אף לפי 8.
גורמים נוספים התורמים להצטברות עומסים על הברכיים הם ליקויים אנטומיים, ליקויים במערך האימון, נעליים לא מתאימות ומשטח ריצה לא תקין. המאמר ירחיב בנושא זה, אך לשם כך יש להכיר את מבנה הברך ואת הביומכניקה שלה בזמן ריצה.

מבנה הברך

מבנה הברך ותפקודה

הברך היא המפרק הגדול ביותר בגופנו, מפרק המחבר את עצם השוק (Tibia) והירך

(Femur). זהו מפרק חד-צירי, דהיינו בעל יכולת תנועה רק במישור אחד – המישור החיצי, בתנועה של כפיפה ופשיטה בלבד. אמנם מפרק הברך מבצע גם תנועה סיבובית קלה, אך לא כתוצאה מפעילות יזומה אלא בגלל המבנה הסיבובי של הפרק והמיניסקוס. מפרק הירך, לעומת הברך, הוא מפרק תלת-צירי, המאפשר הרחקה וקירוב (המישור החזיתי), כפיפה ופשיטה (המישור החצי) ותנועה סיבובית (המישור האופקי). כך גם כף הרגל כמכלול (כל מפרקי כף הרגל 35 במספר).


עקב היותו מוגבל לתנועה במישור אחד בלבד יתקשה מפרק הברך לעמוד בעומסים במישור הסיבובי או החזיתי, ומכאן נובעות לא מעט מבעיות הברכיים. שלא כמו מפרקים אחרים, הבנויים עם משטחים קעורים וקמורים המקנים יציבות לפרק, משטחי מפרק הברך הם שטוחים, ולכן יציבותה של הברך עשויה להיפגע. מה שמקנה לה את היציבות אלו השרירים והרצועות, ולכן חוזק השרירים ויכולת מערכת העצבים להעביר גירויים מתוזמנים יקבעו למעשה את יציבותה. הרצועות הצולבות, המחזקות את הברך, נועדו למנוע החלקה של עצם השוק על הירך ולהיפך בתנועה קדימה או אחורה. המיניסקוס, רקמה סחוסית המהווה מעין רפידה בין עצמות הברך, משמש גם הוא מרכיב ביציבות הברך ואף מאפשר תנועה מפרקית חלקה. בדרך כלל המיניסקוס והרצועות אינם נפגעים מתהליכי שחיקה בריצה.

רקמת המיניסקוס בברך

הביומכניקה של הברך בריצה

מההיבט הביומכני, הריצה נחלקת לשני שלבים:

א. המגע של כף הרגל בקרקע. שלב זה מורכב מהנחיתה של העקב, גלגול כף הרגל והדחיפה.

ב. הרגל באוויר.



מובן שמרבית העומסים והלחצים מופעלים בשלב שבו הרגל במגע עם הקרקע. מההיבט הקינמטי, מפרקי הרגל מתÇפקדים כשרשרת קינמטית סגורה, דהיינו כוחות התגובה של הקרקע לנחיתה ולדחיפה, הפועלים על כף הרגל, מועברים ל'קומה' הגבוהה יותר, אל מפרק הברך, והלאה אל מפרק הירך, האגן והגב. מה שמתרחש בקומה התחתונה של הבניין משפיע על כל הקומות שמעליה.



המפרקים, השרירים והגידים אחראים לתהליך של בלימת זעזועים בזמן הנחיתה, בלימה שנעשית באמצעות כפיפה במפרקים והתכווצות השרירים. כפיפה במפרק היא כמו קפיץ, הקורס תחת העומס כדי לספוג את הכוחות. כף הרגל, המתחילה בתהליך זה, מבצעת גלגול פנימה (פרונציה) שבעקבותיו מתחיל תהליך 'דומינו': הגלגול גורם לעצם השוק להסתובב פנימה; הסיבוב משחרר את מפרק הברך מהנעילה ומביא לכיפופו; עצם הירך ממשיכה אף היא את התהליך הזה ומסתובבת פנימה, ועובדה זו מובילה לכפיפה במפרק הירך, הטיית האגן ופיתול החוליות. תהליך זה משנה כיוון ברגע שנקודת מרכז הכובד עברה את נקודת המגע של הרגל בקרקע, הירך מתיישרת תוך סיבוב חוצה ובעקבותיה גם הברך וכף הרגל. בצורה זו אנו מסוגלים למעשה לדחוף את גופנו כלפי מעלה וקדימה.

יתר פרונציה

ליקויים בתפקוד הברך מתרחשים כאשר כף הרגל מבצעת גלגול יתר – יתר פרונציה – מצב שכיח בקרב רצים רבים. מצב זה גורם לכך שגם עצם השוק נאלצת לבצע סיבוב יתר, וכתוצאה מכך מפרק הברך נאלץ להתמודד עם תנועה סיבובית שהוא אינו בנוי לה. כדי להתמודד עם עומסים אלו שרירי הברך מתכווצים ומתקשחים, הרצועות והגידים סופגים עומסים, מפרק הברך נשחק, והכאבים והפציעות באים בעקבותיהם.
העומסים המוגברים הפועלים על הברך כתוצאה מיתר פרונציה אינם מוגבלים רק לשלב הנחיתה. כפי שצוין, בזמן הדחיפה מפרקי הרגל עוברים מכפיפה, בלימת זעזועים לשלב הדחיפה, וזאת על-ידי פשיטה ויישור של מפרקי הרגל. אך בגלל יתר פרונציה הברך עלולה להישאר כפופה בזמן הדחיפה, מצב הגורם להצטברות עומסים על המפרק. כאמור, תהליך הדחיפה מתחיל כשמרכז הכובד של הגוף עובר את נקודת המגע של הרגל עם הקרקע, שלב שבו עצם הירך מתיישרת תוך כדי סיבוב כלפי חוץ. אך במצב של יתר פרונציה עצם השוק נמצאת בסיבוב פנימה, וכתוצאה מכך נוצר מומנט פיתולי על מפרק הברך הגורם לשחיקתו. יתרה מזו: בשלב הדחיפה, אם הברך נשארת כפופה, כמו במצב של יתר פרונציה, כי אז תיחלש משמעותית היכולת של העברת כוחות הדחיפה. זה כמו לדחוף כנגד קפיץ.

רגליים בעלות יתר פרונציה

הסיבות לליקויים בתפקוד הברך

ניסויים מעבדתיים הראו שעד 85% מפציעות ברך מקורן בליקויים בכף הרגל. כף הרגל בנויה לספוג ולהתגמש כתוצאה מריבוי המפרקים, המעניק לה חופש תנועתי. לעומתה הברך, שהיא כאמור מפרק המוגבל לתנועה רק במישור אחד, מתקשה להתמודד עם עומסים שלא במישור הכפיפה/פשיטה.

אם כן, הסיבות העיקריות לליקויים בתפקוד הברך הן אלו:


ליקויים בכף הרגל:

1. יתר פרונציה – הליקוי העיקרי הגורם לפציעות ברך.

2. כף רגל בעלת מבנה קשתי גבוה ונוקשה, עם נטייה לחסר פרונציה. כאן הבעיה היא בנוקשות כף הרגל ואי יכולתה לספוג זעזועים, עובדה הגורמת לעומסי יתר המועברים אל הברך.

כף רגל בעלת מבנה קשתי גבוה

גורמים אנטומיים אחרים:

1. קיצור תפקודי ו/או אנטומי של אחת משתי הרגליים. חוסר איזון באורכי הרגליים יגרום להעמסת יתר על אחת מהן. כמו כן, הרגל הארוכה תנסה להתקצר באמצעות השטחת הקשת – מה שיגרום לפרונציית-יתר.

2. מבנה הברך – מבנה ברך עם נטייה פנימה (רגלי X) או חוצה (רגלי O).


ליקויים במערך האימונים:

העמסה חדה בנפח ו/או עצימות האימונים, אימוני עליות, ניתורים, אימוני משקולות, ריצה בירידות.


משטח הריצה:

ריצות בצד הכביש המשופע, הגורמות לשינוי תפקודי באורך הרגליים.



שינוי בתוואי הריצה:

כאשר הרץ רגיל לרוץ בתוואי שטח מסוים, מערכת העצבים ובעיקר חיישני התנועה המפרקיים, המווסתים את פעילות ותגובת השרירים, מסתגלים לנתוני השטח. אבל כאשר תוואי השטח משתנה גם תנועת הרגל משתנה, ומערכת העצבים צריכה ללמוד להגיב לכך. עד אז נוצרים עומסים על הרקמות הרכות. גמישות כף הרגל מאפשרת הסתגלות לשינויים, הברך לעומתה מתקשה להסתגל להם. לכן, כאשר חשים כאבים בברכיים יש להיות מודעים תמיד לאפשרות ששינוי בתוואי הריצה יגרום לברך להגיב במיחושים, עד להסתגלותה למצב החדש. זכורים לי מחנות אימונים במכון וינגייט, שבהם סבלתי בקביעות מכאבי ברכיים בימיו הראשונים של המחנה. הרופאים גרסו שמדובר בדלקת, אך בדיעבד הבנתי שריצה בשטח חולי (כמו בווינגייט) גורמת לשינויים תנועתיים.



נעליים:

התאמה של נעליים היא משימה חשובה. לרצים עם נטייה ליתר פרונציה יש צורך בנעל עם בקרת תנועה ואפילו נעל מתקנת. הפתרון הנכון הוא מדרסים ביומכניים המותאמים על-פי מידת גבס.

כיצד ניתן לתחזק את הברך?

תרגילים לחיזוק ולייצוב שרירי הליבה (Core muscles). חולשה בשרירים אלו גורמת לשקיעת האגן, היוצרת לחץ על מפרק הברך.

סיכום

אל תחפשו בברך את הבעיה וגם לא את הפתרון. כאבים הם הסימפטום ולא הבעיה. במרבית פציעות הברכיים הליקוי אינו כלל בברך עצמה. בהיותו המפרק מעל כף הרגל, הברך מושפעת ביותר ממנה. גמישות כף הרגל מאפשרת להסתגל לליקויים תנועתיים ולשינויים במשטח הריצה. מאידך גיסא, הברך מוגבלת לתנועה במישור אחד בלבד, ולכן מתקשה לעמוד בעומסים מצטברים, המתנקזים בסופו של דבר אל החוליה החלשה – הברך.


לפיכך, בכל בדיקה רפואית לאבחון פציעות ברך אל תסתפקו רק בבדיקת הברך וב'אבחנה' של 'דלקת בברך'. דרשו בדיקה יסודית, שכוללת את כף הרגל, האגן והגב התחתון, ודאגו לקבל את ניתוח תנועת הריצה בווידאו (Gait analysis). מכאן שגם הטיפול חייב לכלול התייחסות לשורש הבעיה. אל תסתפקו בחימום או באולטרה-סאונד של הברך, שישכך אולי את הכאב אך לא ייתן מענה לבעיה עצמה.

הכתבה פורסמה במגזין "עולם הריצה", גיליון 132

לרכישת מנוי לחץ כאן

הכותב: ד"ר שמי שגיב – כירופרקט, מומחה לפציעות ספורט
M.Sc. ביומכניקה – ניתוח ואבחון תנועת כף הרגל ( Gait Analysis)