המונח ולגוס של הברך מתאר מנח בו הברכיים קרובות מדי זו לזו וכפות הרגליים רחוקות. מבנה זה מזכיר X ומכאן המונח "רגלי X" שרבים מכירים. כשמתייחסים ל"ולגוס מבני", הכוונה היא שמבנה העצמות עצמן יוצר מבנה X. תיקון של המנח במקרים אלו יכול להתבצע רק על ידי התערבות ניתוחית כגון הכוונת צמיחה או שימוש במערכת קיבוע חיצונית שמטרתה לשנות את ציר הגפה. ניתוחים אלו נעשים בעיקר בילדים מאחר ולוחיות הצמיחה שלהם עדיין פתוחות וניתן לשנות את ציר הגפה. בניתוחי החלפת מפרק במבוגרים ניתן גם לבצע שינוי ציר גרמי במידה וקיים עיוות משמעותי לכיוון ורוס או ולגוס.

הברך קורסת פנימה (באיור מימין) | צילום: shutterstock

ולגוס המוגדר כדינמי שונה מולגוס מבני מאחר ובמקרים אלו תבנית התנועה מושפעת מקבוצות שרירים ולא מהמבנה הגרמי. ולגוס דינמי מתאר מצב בו הברך קורסת פנימה בזמן ביצוע תנועה כמו למשל נחיתה מקפיצה. מתרחשת בעצם תנועה פנימה של עצם הירך כנגד כף רגל מקובעת. במאמר זה נתייחס ל"ולגוס דינמי" ולדעות השונות בנוגע לחשיבותו כגורם לפציעות. האם יש צורך לתקן את תבנית התנועה הזו על מנת למנוע פציעות? כיצד משנים ולגוס דינמי? האם המחקרים תומכים בכך?

בזמן תנועה כמו למשל בריצה, הברך נדרשת לבלום את הכוחות הפועלים עליה. בלימת הכוחות מתרחשת על ידי תנועה של כיפוף בשילוב ולגוס של הברך, כלומר הברך קורסת מעט פנימה. בשלב זה שליטת הברך צריכה להיות מיטבית. חשוב להבין שאם ננסה למנוע את תנועת הכיפוף והולגוס של הברך אנחנו נבטל את יכולת הגוף לבלום זעזועים דבר שעלול לגרום לפציעה. ניתן להשיג שליטה בתנועת הולגוס בעזרת אימונים מכוונים לשרירי התאומים, הארבע ראשי ומיצבי הירך.

תסמונת כאב פטלופמורלי (כאב ברך קדמי) היא מאוד שכיחה באוכלוסייה. מחקרים רבים בדקו את הקשר בין ולגוס בברך לתסמונת הכאב והדעות בנושא חלוקות. קיימת סברה שולגוס דינמי מוגבר עלול להגביר את העומס על הברך ועקב כך לגרום לכאב. סברה אחרת היא שהתסמונת בעצם נגרמת מהקושי של הרקמות לעמוד בעומסים המופעלים עליהן. לדוגמה העלאת מרחקי ריצה משמעה עלייה בעומס על הרקמות והיא עשויה להגביר כאב ברצים ללא תלות במידת הולגוס שלהם. ניהול עומסים באימון יכול להיות הטיפול הנכון במקרים אלו יחד עם שיפור השליטה בולגוס. קל יותר להשיג שליטה בניהול העומסים מאשר שליטה בולגוס.

ניהול עומסים באימון יכול להיות הטיפול הנכון | צילום: shutterstock

האם יש צורך לטפל במקרים עם ולגוס קל ללא סימפטומים של כאב?

על פי המחקרים הקיימים כיום התשובה היא לא. ניסיון לתקן את תבנית התנועה עלול לעורר סימפטומים סביב מפרק הירך והגב ואף לפגוע ברמת הביצועים. תיקון תבנית ולגוס ברץ שהגיע להישגיו עם או למרות תבנית הולגוס שלו, עלול לפגוע בביצועיו. יש אף הטוענים כי תרגול בתוך מנח תבנית הולגוס יכול לסייע בבניית עמידות רקמות לעומסים, לאפשר התמודדות עם מנחים קיצוניים של ולגוס מוגבר של המפרקים ולמנוע פציעות. ייתכן שאנשים עם ולגוס שאינם מציגים כל בעיה במפרק הברך פיתחו כוח שרירי סביב מפרק הירך אשר מגן על הברך.

מהו הערך שבו נגדיר את הולגוס כקל או מוגבר?

בבדיקת ההסתכלות שאנחנו מבצעים בקליניקה לא ניתן למדוד את הולגוס במהלך ריצה או הליכה. בבדיקות במעבדת הליכה כן ניתן למדוד את תנועת הולגוס בזמן הליכה או בריצה. אך עולה השאלה מה ערך הסטייה שיחשב מקובל ואיזה לא? איזה ערך יתאר ולגוס קל ואיזה יתאר מוגבר? לצערנו אין תשובה חד משמעית. יש חשיבות לסיפור המקרה, לתלונות המטופל וכמובן לידע ולניסיון הקליני של המטפל שישכיל לאבחן האם הולגוס הוא רלוונטי לסימפטומים של המטופל.

אימון נוירומוסקולרי כטיפול בכאב שמקורו בתבנית ולגוס

קיים ביסוס מחקרי חלקי ששילוב תרגילי חיזוק תוך מתן דגש על מנח הגפה בקרב קבוצת הרצים שהדגימה מנח אבנורמלי של ירך משפר כאב. מכאן הסיקו שלשילוב בין תרגילי חיזוק ותרגול נוירומסקולרי (תרגול על משטחים לא יציבים), יכולה להיות השפעה חיובית ויעילה בטיפול בכאב ובשיפור תפקוד במטופלים עם תסמונת פטלופמורלית. החיזוק שם דגש בעיקר על השרירים המרחיקים והמסובבים החיצוניים של הירך.

ניתן להשיג שליטה בתנועת הולגוס בעזרת אימונים מכוונים | צילום: shutterstock

במחקר שבדק השפעת הנחייה להימנעות מולגוס כגון "לשמור על הברך בכיוון הבהונות", או "לא לתת לרגליים להסתובב פנימה", או "לשמור על אגן מאוזן", נמצא שהדיווח על פציעות ריצה היה 65.52% בקבוצה שתרגלה רק אימון נוירומוסקולרי, לעומת 31.58% בקבוצה שתרגלה אימון נוירומוסקולרי בשילוב ההנחיה להימנע מולגוס. ממצא זה מחזק את החשיבות של תרגול תוך התייחסות למנח הולגוס של הברך. המסקנה היתה שאימון שכולל שליטת ברך כנגד ולגוס יכול להיות שיטה למניעה וטיפול בפציעות של גפה תחתונה.

לסיכום, תבנית תנועה של ולגוס בברך חשובה לצורך בלימת זעזועים בזמן פעילות כגון ריצה וקפיצה. יש להבדיל בין המקרים שבהם הולגוס הוא קל ואסימפטומטי למקרים בהם הולגוס מוגבר ועלול לגרום לכאב. הועלתה סברה שחוסר היכולת של הרקמות לעמוד בעומסים המופעלים עליהן גם יכול לגרום לכאב. חשוב לזכור שכאב אינו נגרם מליקוי אחד בלבד, אלא לרוב הוא מושפע משילוב של מספר גורמים.

חולשה של שריר הארבע ראשי היתה בעבר אחד הגורמים העיקריים שנחשבו כמשפיעים על בעיות ברכיים. במהלך השנים ועם התקדמות המחקר החלו להתמקד יותר בהשפעתם של הגוו, האגן והירך עם דגש על מנח דינמי לקוי של הגפה התחתונה. תרגול לחיזוק שרירי הירך ותרגול לשיפור שליטת ברך תוך הימנעות מולגוס נמצאו במחקרים רבים כבעלי השפעה חיובית על כאב פטלופמורלי. מחקרים שנעשו בקרב נשים עם כאב פטלופמורלי הראו שלמרות שאנחנו מחזקים את שרירי הירך ומשפרים את הכוח, יש אמנם שיפור משמעותי בסימפטומים, אך לא נמצא שינוי בתבנית התנועה. כלומר שקיים יתרון לתרגול ולחיזוק, מעבר לשינוי התנועתי. נתונים אלה מעלים את השאלה האם ולגוס דינמי הוא הסיבה לפציעת ברך אצל כל המטופלים, או שזה מאפיין קבוצה מסוימת של מטופלים.

אנחנו גם מבינים כיום כי התוצאה החיובית של אימון יכולה להיות משויכת גם להשפעה על מערכת העצבים המרכזית על ידי הפחתת הרגישות שלה וזאת מעבר להשפעה המכנית החיובית של האימון. מודלים אשר מנסים להסביר מקור לכאב על ידי פתולוגיה של רקמה ספציפית, יתקשו להסביר את כאב כרוני ומתמשך בפגיעות שריר- שלד. לעומת זאת מודלים ביו-פסיכו-סוציאליים מאפשרים לנו להבין כיצד כאב קיים ומתמשך גם ללא נוכחות של נזק רקמתי או בשלב שהרקמה כבר החלימה.

מטופלים שמראים סימנים של דיכאון, קטסטרופיזציה של הכאב, התנהגות המנעותית מתפקודים שונים בגלל פחד מכאב, יתקשו יותר להתמודד עם כאב ועם חזרה לתפקוד. לכן בהקשר של טיפול בבעיות ברכיים בפרט ובבעיות שריר- שלד בכלל יש להתייחס למרכיבים רבים כגון מבנה גרמי, תבניות תנועה, חולשה סביב מפרק הירך, חולשת ארבע ראשי, מנח כף הרגל, הספציפיות של התפקוד וכל זאת בנוסף למרכיבים קוגניטיביים והתנהגותיים.

המסר הכי חשוב שלנו במאמר זה הוא שצריך להימנע מלצאת בהצהרות גורפות בנוגע לסוגיות בנושא בעיות שריר- שלד כגון "ולגוס אינו משפיע על כאב בברך", או "אין השפעה למבנה גרמי על כאב". צריך להתייחס לכל מקרה לגופו. ישנן הרבה מדידות שאנחנו לא יכולים לבצע בצורה מדויקת בקליניקה ולקבוע את הערך שממנו נגדיר אבנורמלי וסימפטומטי. כל עוד אנחנו מוגבלים במדידה, נהיה גם מוגבלים בהסקת מסקנות.

ברור לנו כי קיים ערך כלשהו שנגדיר אותו כערך גבולי שיחייב התערבות, אך אנחנו עדיין לא יודעים מהו בדיוק אותו ערך. יחד עם זאת, אנחנו יודעים כי לא כל חריגה מהנורמה, גדולה ככל שתהיה תגרום בוודאות לכאב. ישנם לא מעט מקרים שאותו ערך שנמדוד יגרום לסימפטומים בנבדק אחד ולא ישפיע כלל על נבדק אחר. הסיבה לכך יכולה להיות רמת פעילות, מבנה גרמי, גורמים קוגניטיביים, אישיות וכדומה. וזה מביא אותנו שוב לחשיבות הידע והניסיון הקליני ותמיד לשאוף לחקור, ללמוד ולהטיל ספק.

ד"ר סאם חמיס, רז מרטיקרו B.PT, אילנית אברון MSc.PT | איימקס המרכז הישראלי לפיזיותרפיה וניתוח תנועה www.imacs.co.il