לא ניתן להתעלם מההשפעות הגופניות בכלל ועל מערכת הלב בפרט שיש לפעילות גופנית עצימה ממושכת שמתבצעת על בסיס קבוע. העניין בריצות אולטרה מרתון בקרב ספורטאי סבולת הולך ותופס תאוצה בשנים האחרונות. לפי הארגון הבינלאומי לרצי אולטרה מרתון כל אירוע ריצה שבו המרחק עולה על 42.195 ק"מ (מרתון) נחשב לאולטרה. הארגון מאשר כי ישנם מחקרים רבים ושונים שבודקים מהם הסיכונים והיתרונות שיש למאמץ מהסוג הזה, שבראש וראשונה הוא לחץ (סטרס) פסיכולוגי.
אולטרה מרתון מים לים הארץ המובטחת | צילום: ניר עמוס, שוונג
נעשו כבר בעבר מחקרים שהראו שפעילות גופנית עצימה עשויה לסכן את פעילותו התקינה של הלב, לגרום לנזק לרקמת הלב שמלווה בהופעה של סמנים ייחודיים שבדרך כלל רואים אותם בעקבות נזק איסכמי לשריר הלב. יש לא מעט מחקרים שהתפרסמו בשנים האחרונות שמצביעים על מגמה של עליה בדם של סמני נזק לבבי לאחר ריצת מרתון ואולטרה. אחד המחקרים שהתפרסם לאחרונה מציג ממצאים מעוררי עניין: הופעה בדם של חלבונים שמהווים מרקרים לנזק איסכמי לשריר הלב ברצי סבולת.
המחקר התבצע על ידי קבוצה מברזיל ביחד עם חוקרים מצרפת ומקנדה והתפרסם ביוני 2019: Blood cardiac biomarkers are associated with 24 h ultramarathon performance. Hohl Rodrigo. החוקרים השתמשו במספר ביו-מרקרים (סמנים ביולוגיים) במטרה ללמוד ולהבין כיצד משפיעים אימונים עצימים מאוד על תאי הלב (קרדיומיוציטים), הרשימה כוללת סמנים של דלקת, נזק לשריר הלב בעקבות חוסר אספקת דם (איסכמיה של שריר הלב). מבחינה היסטורית, קראטין קינאז MB או בקיצור CKMB, נחשב בעבר לסמן מרכזי לנזק שריר הלב. כיום נוהגים להשתמש ב-cardiac troponin ucehmur ucehmur ובקיצור (cTnT) ובטרופונין (cTnI) כ-"Gold standard" עבור זיהוי מה שיותר מדויק של נזק איסכמי לשריר הלב. סמנים נוספים שהוכרו הם: B-Type natriuretic peptide ובקיצור BNP ו-N-Terminal proBNP NT-pro כספציפיים לנזק לחדרי הלב.
ריצת מרתון ואולטרה מרתון ידועות זה מכבר כמביאות לשינויים בסמנים של נזק לבבי. מספר מחקרים הראו עלייה ברמות CKMB, cardiac troponin T ו- NT-proBNP לאחר פעילות גופנית עצימה וממושכת. אלא שהעלייה בהופעה של המרקרים הנ"ל אינה קשורה בהכרח עם נזק בלתי הפיך לשריר הלב ברצי אולטרה. הסמנים הלבביים שעולים בדם, כמו NT-proBNP, cTnT לאחר פעילות גופנית מאומצת ממושכת חוזרים לרמות נורמליות כעבור 72 שעות. בנוסף לכך, לא ברורה מהי המשמעות הקלינית של השינויים במרקרים הללו, אולי זה סמן לפעילות לבבית תקינה, מעין הסתגלות של שריר הלב.
סמן לפעילות לבבית תקינה | צילום: pixabay
החוסר בראיות לכך שישנו נזק קבוע בלתי הפיך כתוצאה מפעילות גופנית אינטנסיבית ממושכת אינו שולל העדר סיכון לבבי בטווח הארוך. ישנו מגוון נרחב מאוד של רצי אולטרה לפי מרחקים (50, 100, 200 ק"מ וכו') או לפי זמן (12, 24, 48 שעות וכו') והרצים עצמם נעים בטווח של רצים חובבנים ועד לרצים מקצועיים, כל אחד בהתאם ליכולת, למוטיבציה ולאימונים שלו. על כן, מאוד מאתגר בתחום רפואת הספורט לעשות הכללה לגבי הסיכונים הלבביים עבור רצי אולטרה מרתון, בגלל המגוון הגדול שקיים בין הארועים ובין הרצים אשר משתתפים בהם.
מטרת המחקר הנוכחי היתה לבדוק את הקשר בין self-selected exercise intensity (כלומר: מרוץ אולטרה של 24 שעות, כשכל רץ מבצע לפי אסטרטגיית הריצה שלו) עם הופעת הסמנים הלבביים בדם כאשר השוו בין קבוצת רצים מנוסים EXP לעומת רצים חדשים בתחום NOV, כולם מסוגלים לרוץ אולטרה מרתון של 24 שעות.
המחקר הוא מחקר תצפיתי שאושר על ידי ועדת האתיקה למחקרים ועל ידי ועדת הלסינקי. הרצים המשתתפים חולקו לשתי קבוצות, בהתאם לרמת האימונים שלהם ובהתאם למידת הניסיון שלהם בתחום ריצת האולטרה: קבוצת ה-EXP כללה 11 רצים שמתאמנים ורצים לפחות 5 שנים, בתדירות של 6 ימים בשבוע, עם צבירת ק"מ ריצה של למעלה מ- 100 ק"מ לשבוע בודד.
קבוצות הרצים שנחקרו היו זהות. אולטרה מרתון מים לים הארץ המובטחת | צילום: ניר עמוס, שוונג
קבוצת ה-NOV כללה 14 רצים שרצו לפחות מרתון אחד בשנה האחרונה לפני שהתקדמו ליעד של ריצת אולטרה מרתון בת 24 שעות, אך עדיין לא התנסו בריצת אולטרה. הרצים היו צריכים לעמוד במספר דרישות בכדי להשתתף במחקר: לא עישנו במהלך 6 החודשים שקודמים לתחילת המחקר, ללא רקע של מחלות לב וכלי דם או מחלות מטבוליות, ללא יתר לחץ דם, שלא משתמשים בתוספת קריאטין, לא בסטרואידים אנאבוליים, אינם משתמשים בתרופות או חומרים שיכולים להיות להם השפעה על הביצועים, וספורטאים שאין להם נזק שרירי. כל הפרטים לגבי תנאי המרוץ, כמו טמפרטורה, גובה, אוכל וכו', כמו גם פרטים על איסוף הדמים והבדיקות הספציפיות שנעשו נמצאים במאמר המקורי.
כל הרצים שהשתתפו השלימו בהצלחה את ריצת ה-24 שעות ושתי קבוצות הרצים היו כמעט זהות מבחינת גיל, BMI, מסת גוף, אובדן מסת הגוף שלאחר המרוץ. קבוצת הרצים המנוסה יותר השלימה מרחק גדול יותר משמעותית מאשר קבוצת הרצים הפחות מנוסים. בכללי, ממצאי המחקר מעידים על כך שביצועי הריצה באולטרה מרתון ל-24 שעות קשורים עם סמני נזק לבבי ועם התגובה הפיזיולוגית שמגרה את הציר האנדוקריני של בלוטת יותרת המוח-בלוטת האדרנל במהלך 24 השעות של התחרות, הפעילות הזו של ציר יותרת המוח-אדרנוקורטיקלית (יותרת הכליה) מהווה סמן טוב וחשוב למידת המאמץ במהלך ריצה ממושכת.
הקורטיזול
בקבוצת ה-EXP נצפו רמות קורטיזול גבוהות יותר מאשר בקבוצת ה-NOV, וזה נמצא בהתאמה עם מחקרים נוספים שנעשו אשר הראו שרמות הקורטיזול לאחר אולטרה מרתון של 24 שעות גבוהות פי 3 כשהמרחקים של הרצים נעו בטווח של 132 ל-187 ק"מ ברצים שנהגו להתאמן מעל 80 ק"מ בשבוע. ידוע מתוך מחקרים שישנו סף לפיו ברגע שאימונים עולים על 60% מה- VO2max, מתחילה עליה ברמות הקורטיזול בדם שהיא תלויה בעצימות. כאשר עצימות האימונים היא פחות מהסף, נדרש שהפעילות הגופנית תארך הרבה יותר זמן על מנת להגיע לאותם ערכים של קורטיזול.
ההפרשה של קורטיזול לדם הינה בי-פאזית במהלך פעילות גופנית ממושכת, כאשר בתחילת הפעילות ישנו פיק ראשון שלאחריו ישנה ירידה ברמות עד לרמות שהן זהות לאלו שהיו לפני תחילת הפעילות הגופנית, וישנו פיק נוסף של הפרשת קורטיזול. הפיק השני הוא משמעותי הרבה יותר ברצי אולטרה מנוסים בהשוואה לרצים הפחות מנוסים במהלך שעתיים ראשונות של פעילות ב 60% מ VO2max.
האם יש סיכון לאירוע לבבי? אולטרה מרתון מים לים הארץ המובטחת | צילום: ניר עמוס, שוונג
כאשר משווים את קבוצת רצי האולטרה של ה-EXP לעומת ה NOV, בשתי הקבוצות מצאו עלייה בסמני דלקת וזה קשור למעשה לנזקים שקורים לשריר הלב ולתהליכי השיקום בעקבות כך. כמו כן, רמות CK קריאטין קינאז הכלליות בשתי הקבוצות עלו. העלייה הדרמטית יותר נצפתה בקבוצת ה-EXP, מה שמתפרש כיותר נזק שרירי לרצים בקבוצה הזו לאחר אולטרה מרתון של 24 שעות. במובן זה, יש לפרש את העלייה ב-CKMB בהקשר של העלייה הכללית ה-CK שנגרמת בעקבות נזק שרירי על רקע פעילות גופנית ממושכת ועצימה. הריכוז של CKMB מתוך כלל ה-CK הוא 4%.
בנוסף, אתלטים מאומנים יכולים להיות בעלי ערכי CKMB גבוהים יותר בהשוואה לרצים פחות מאומנים (5-6% לעומת 2-1%). על כן בהקשר של אולטרה מרתון וסבולת, היחס שבין CKMB ל-total CK הוא הסמן שראוי להתייחס אליו בהקשר לסיכון לאירוע לבבי, וזה כאשר אצל הרץ מופיע ש בין 5-6% מה-total CK הם CKMB, אז זה אומר שישנה "דליפה" של CKMB נוספת שככל הנראה קשורה לאירוע לבבי. במחקר הנוכחי, אף אחד מהרצים לא הגיע ליחס של 2% בין CKMB ל-Total CK, וזה נותן אינדיקציה שלא היה אירוע פתולוגי בשריר הלב. יש לשים לב שנמצאו רמות CKMB גבוהות מהסף הקליני לאירוע לבבי גם בקבוצת ה-EXP וגם בקבוצת ה-NOV, אלא שלא ניתן לפרש את זה כסיכון לאירוע לבבי רק מהסתכלות על ערכי ה CKMB, אלא צריך לשקלל את התמונה כולה, ולקחת בחשבון את ערכי ה-total CK.
מבחינת רמות טרופונין T לבבי (cardiac troponin T)
cTnT מהווה "Gold standard" בקליניקה כסמן ספציפי לנזק איסכמי לשריר הלב. במהלך פעילות גופנית ממושכת ועצימה יש לצפות לעלייה ברמותיו. הוצעה זה מכבר תאוריה שמטרתה לתת הסבר לעלייה הזו כתוצאה מפעילות עצימה ממושכת (Shave RE 2007) והיא: ישנו הרס זמני של ממברנות התאים בעקבות גירוי מכני ובעקבות הצטברות של ראדיקלים חופשיים שגורמים להרס הזמני של הממברנה של תאי שריר הלב, וכתוצאה מכך חלה "דליפה" של טרופונין לבבי אל הדם.
בהקשר הזה, שתי קבוצות הרצים, EXP ו-NOV נמצאו מתחת לערכי סף שמתקבלים במקרה של נזק נקרוטי לשריר הלב או במצב של נזק איסכמי לשריר הלב, חד ובלתי הפיך. העלייה ברמות טרופונין לבבי בדם נחשבת לתגובה חריפה והרמות הללו אמורות לחזור לנורמה בטווח של 24 שעות. במחקר הנוכחי ניתן לראות שבקבוצת ה-EXP הרמות של טרופונין לבבי בדם היו משמעותית יותר גבוהות מאשר בקבוצת ה NOV וניתן להניח ולייחס את התגובה החריפה יותר לכך שהם רצו במהירות גבוהה יותר ותפוקת הלב שלהם היתה גדולה יותר.
מבחינת NT-pro BNP
NT-pro BNP הוא סמן של עומס על החדר השמאלי של הלב, לרוב משמש כסמן לאבחנה של כשל לב כרוני (Chronic heart failure). במחקר הנוכחי, אף אחד מהרצים בקבוצת ה-NOV לא עבר את ערך הסף, לעומת זאת 6 רצים בקבוצת ה-EXP היה להם ערך NT-pro BNP מעל ערך הסף. גם גירוי שהוא פתולוגי (כמו כשל לבבי כרוני) וגם גירוי פיזיולוגי (פעילות גופנית) גורמים לשחרור של NT-pro BNP . NT-pro BNP הוא הורמון שמבקר הפרשת מלחים בשתן, מבקר הרחבה של כלי דם והוא נמצא בבקרה על הסטרס שמופעל על דפנות שריר הלב. העלייה הזו ברמות NT-pro BNP שמתוארת במחקר הנוכחי כבר נמצאה במחקרים קודמים על ידי קבוצות מחקר נוספות. יש לציין שהרמות של NT-pro BNP צריכות לחזור לנורמה כעבור יום יומיים. היו שהציעו כי העלייה הזמנית הזו ב NT-pro BNP מהווה סמן לעייפות הלב.
יש להתייחס לנושא של הידרציה (משמעת מים) במהלך המרוץ, שהיא יכולה להשפיע על נפח הדם ולכן שינויים בערכי NT-pro BNP בין רצים למעשה יכולים להיות כתוצאה מהבדלים בנפח הפלסמה. המחקר הנוכחי מציע שהבדלים משמעותיים בנפח הפלסמה בעקבות דהידרציה (אובדן נוזלים) יש לו חשיבות מזערית כאשר משווים בין הרצים ובין הקבוצות וזאת משום שהירידה במסת הגוף במהלך האולטרא-מרתון הייתה זהה בין הקבוצות.
החוקרים דנים בכך שהתגובה שבאה לידי ביטוי ברמות NT-pro BNP יכולה להיות קשורה לרמות הקורטיזול. קורטיזול הוא הורמון גלוקו-קורטיקואידי והורמונים אלו ידועים כמעלים לחץ דם. נמצא קשר חיובי במחקר הנוכחי בין רמות הקורטיזול לבין רמות ה NT-pro BNP , כך שהעלייה ברמות של שניהם בקבוצת ה- EXP וה- NOV יכולה להיות מוסברת בשתי הקבוצות כתגובתיות יתר של מסלול יותרת המח-אדרנוקורטיקלי וזאת על מנת לעמוד בדרישה של המערכת הלבבית בהתאם לצורך הפיזי והוא לבצע פעילות גופנית ממושכת ועצימה.
הממצאים העיקריים של המחקר הנוכחי הינם:
1. עלייה משמעותית ניכרת בסמנים של נזק איסכמי לשריר הלב באוכלוסיית הרצים המנוסים יותר בהשוואה לרצים הפחות מנוסים
2. קורלציה משמעותית בין סמנים המעידים על נזק איסכמי לשריר הלב או קורטיזול עם הביצועים בריצה ל-24 שעות
בסופו של דבר, המחקר הנוכחי לא מצביע באופן ברור על סיכון לאירוע לבבי אם בוחנים סמנים לבביים ביחס לערכי הסף שלהם, כפי שמתייחסים אליהם בקליניקה וזה תואם למחקרים נוספים בתחום. עובדתית, העדר "תלונות" וסימפטומים קליניים ברצי אולטרה מרתון של 24 שעות, גם מחזק את הטענה שהתגובה הפיזיולוגית ככל הנראה נמצאת בתחום הסביר. עומס ממושך על שריר הלב יכול להיות נבדל במהירות ריצה שיכולה להיות קשורה גם לתגובתיות יתר של מערכת יותרת המח-מערכת האדרנל הקורטיקלי ברצים היותר מנוסים.
צריך לזכור שלא ברורה מהי המשמעות הקלינית של השינויים במרקרים הללו, אולי זה סמן לפעילות לבבית תקינה ולהסתגלות של שריר הלב. המחסור בראיות לכך שישנו נזק קבוע בלתי הפיך כתוצאה מפעילות גופנית אינטנסיבית ממושכת אינו שולל העדר סיכון לבבי בטווח הארוך. צריך להביא בחשבון שאין במאמר הנוכחי התייחסות להשפעה של ריצת אולטרא-מרתון בתנאים קיצוניים או לחילופין תחרויות אולטרה חוזרות ואיך זה משפיע על סמנים לבביים בדם – כאן דרושים מחקרים נוספים.
*ציר ההיפותלמוס-בלוטת יותרת המוח-בלוטת יותרת הכליה (אדרנל) הוא מערכת הדחק העיקרית בגוף, ומתאר מערכת תגובה הורמונלית (נוירואנדוקרינית) שמעורבת בייצור הורמון הדחק קורטיזול על ידי בלוטת האדרנל. באמצעות הפעלת מנגנון אשר מוביל להגברת שחרור קורטיזול, ציר זה משפיע על שינוע ואגירה של אנרגיה באיברים ורקמות בגוף באופן שיאפשר התמודדות אופטימלית עם מצבי דחק. בנוסף, מעורב הציר בתהליכים במערכת העצבים המרכזית כמו למידה, זיכרון ורגשות וכן מווסת פעילות במערכת העיכול ובמערכת החיסון (מתוך ויקיפדיה).
*אין לראות במאמר זה כהמלצה רפואית או כתחליף להתייעצות עם רופא מומחה
