בריאות אינה היעדר מחלה, אלא היכולת האישית של האדם לשמור על תפקודו ויכולותיו הגופניות, הקוגניטיביות, הרגשיות והחברתיות, גם לצד מחלה קיימת [1]. אימוני כושר תורמים רבות לתפקודו ולפיתוח יכולותיו הגופניות של האדם בבריאות ובחולי.

אימוני הכושר הגופני כוללים חמישה מרכיבים מרכזיים כגון סבולת לב-ריאה (יכולת אירובית), כוח ומסת שריר, מהירות, קואורדינציה (שיווי משקל וזריזות) וגמישות (טווח תנועה). התמדה וניהול שגרת אימונים משפרת את ההתמודדות עם מחלות כרוניות לרבות לב וכלי דם, סוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם (יל"ד) ואי ספיקת כליות. בכתבה זו בחרנו להדגיש את ההשפעות הפיזיולוגיות וההמלצות היישומיות באימוני כושר לחולי אי ספיקת כליות כרונית, תוך הבנה כי "גם הם יכולים להתאמן" ולשמר ולפתח את כושרם הגופני כאימון לבריאות [2].

 אי ספיקת כליות כרונית 

מחלת אי ספיקת כליות כרונית מתבטאת בפגיעה ברקמת הכליה או בתפקודה. ברמה הקלינית מדובר במצב בו הכליות אינן מצליחות (לא מסוגלות) לסנן נוזלים וחומרים ביוכימיים נוספים מהדם, ולהוציאם בשתן. לאור כך, אי ספיקת כליות מהווה גורם ישיר לתחלואה ולתמותה עקב הדרדרות מתמשכת של מערכות הגוף עקב הצטברות חומרי פסולת והפרעה במאזן הנוזלים והמינרליים בגוף. במצבים של אי ספיקת כליות סופנית (שלב 4-5) מופנים החולים לקבלת טיפולי דיאליזה, החיוניים לחייהם, בין 2-3 טיפולים בשבוע, 3-4 שעות בהם האדם מחובר למכונת הדיאליזה המהווה בממוצע 10-15% מתפקודי הכליות התקינים באדם בריא [3].

אימוני הכושר משפרים אתה היכולת האירובית ותפקוד הלב | צילום: shutterstock

מחקרים בתחום הפעילות הגופנית בקרב חולי אי ספיקת כליות כרוניות מצביעים על השפעות פיזיולוגיות רבות החיוניות להתמודדות טובה יותר עם המחלה. ההשפעות הישירות של אימוני הכושר הן על בריאות מערכת השלד-שריר (צפיפות העצם ומסת השריר), והמערכת הקרדיווסקולרית (לב וכלי דם). נמצא כי חולי דיאליזה מראים שכיחות גבוהה יותר של תחלואה לבבית ב-60% יותר. הביטוי לכך כולל עלייה משמעותית בסיכון למחלות לב איסכמיות, יל"ד, הפרעות קצב, אי ספיקת לב ותמותה. למעשה, יכולתם הגופנית של חולי אי ספיקת כליות נמוכה ועומדת על צריכת חמצן ממוצעת של 15-25 מ"ל ק"ג/דקה, אשר מהווה מגבלה תפקודית קשה בביצוע תנועות בסיסיות ופעילות גופנית יומיומית שגרתית [4].

 פעילות אירובית ואימון כוח 

פיתוח היכולת האירובית בקרב חולים אלו מתאפשרת בעיקר באמצעות שמירה על תנועה יומיומית מסוג הליכה ואימונים יזומים אירוביים כגון אימוני רכיבה בישיבה (אופניים נייחים). בנוסף, גם לאימון כוח תרומה משמעותית בפיתוח סבולת וכוח השרירים, יכולת נשיאת משקל, ושמירה על תנועה פונקציונאלית יומיומית לרבות עלייה וירידה במדרגות, נשאית חפצים, קימה מכיסא, ושאר דרישות החיים בבית ומחוצה לו [5].

אימוני הכושר משפרים אתה היכולת האירובית ותפקוד הלב, מעלים את אספקת הדם לשריר הלב עצמו ושאר מערכות הגוף, מפחיתים את התהליך הדלקתי בכלי הדם, משפרים את תפקוד האנדותל, מעלים את קוטר כלי הדם (הרחבת כלי הדם), מפחיתים את לחצי הדם הסיסטולי והדיאסטולי, מפחיתים את התנגודת ההיקפית של כלי הדם הפריפריאליים ומשפרים את היענותם לזרימה גם לשריר הלב עצמו (חזרה ורידית). יתרה מכך, פעילות גופנית בכלל ואימוני כושר בפרט מסייעים בהקטנת הסיכון להופעת הפרעות קצב לב, מעלים נפח הפעימה (SV) ומקטע הפליטה (EF%( תוך הפחתת קצב הלב (HR) במנוחה ובכל מאמץ תת מרבי נתון ומיעלים את תפוקת הלב במנוחה ובמאמץ [6].

אימוני כוח משפרים את התפקוד הגופני | צילום: shutterstock

בנוסף, חולי דיאליזה סובלים גם מדלדול מסת השריר (סרקופניה) ומסת העצם (אוסטופורוזיס). אימוני התנגדות (כוח) באמצעות משקל גוף, משקולות חופשיות, גומיות כוח וחדר כושר ככל תורמים לשיפור היבטים אלו תוך עלייה בסינתזת החלבון, עידוד תהליכי איחוי ותיקון רקמת השריר, גיוס יחידות מוטוריות, הגברת תהליכי הגדילה ועיכוב תהליכי הפירוק והגברת צפיפות העצם וכוחה [6-7].

מחקרים בתחום מצביעים כי אימון כוח המבוצע לפחות פעמיים בשבוע לקבוצות שרירים מרכזיות ובתרגילים מורכבים (הכוללים כמה מפרקים) משפר את התפקוד הגופני, כוח ומסת השריר (הרכב גוף רזה), תוך הפחתה בעייפות ובתחושת כאב. למעשה, לאימון הכוח השפעה ישירה על איכות החיים ותפיסת המסוגלות העצמית של חולים אלו [7]. יתר על כן, אימון כוח המשולב עם צריכת חלבון מספקת בתפריט מוגדר ומותאם אישית (בין 0.9-1.2 גרם חלבון לק"ג משקל גוף) הוביל לסינתזת חלבון (שימור ובנייה) של מסת שריר בצורה מיטבית ביחס לאימון התנגדות ללא תמיכה תזונתית מספקת [8-9].

 שיפור במערכת הלב 

אימון גופני משולב אירובי וכוח מוביל לשיפור במערכת הלב וכלי הדם יחדיו, שיפור ומניעה של איבוד מסת שריר ועצם, שיפור שיווי המשקל ומניעת נפילות ושברים, ואיכות החיים כולל שיפור התיאבון, שמחת החיים, הדימוי העצמי, הפחתת דיכאון וחרדה והגברת החוסן הרגשי (נפשי) והחברתי (משפחה וחברים) כבסיס איתן להתמודדות ארוכת שנים לצד המחלה [10].

נשאלת השאלה, כיצד בכל זאת ניתן לנהל אורח חיים פעיל ובריא לצד מחלת אי ספיקת כליות כרונית והשלכותיה התפקודיות השליליות על חיי האדם [11].

מרשם לאימון אירובי לדוגמה:
1. תחילה מומלץ לבצע 2-3 אימונים אירוביים מסוג הליכה בשבוע למשך 10-5 דקות. לאחר שבועיים להתקדם בהדרגה עד לכדי 30-20 דקות (ניתן לשלב במידת הצורך מספר הפסקות להתאוששות). דופק אימון 65-50% מדופק מרבי חזוי/ קצב הליכה קל עד מתון, תוך יכולת דיבור רציפה, ללא עייפות או תשישות.

2. מומלץ להוסיף בהדרגה 10-5 דקות נוספות בכל התמדה של שבועיים בתוכנית האימון.

3. בהדרגה להגביר את קצב ההליכה ועצימות האימון עד כ-70% מדופק מרבי חזוי לגיל.

4. היעד המומלץ, 5-3 אימונים בשבוע, 70-60% דופק מרבי חזוי לגיל, ועד כ-60 דקות הליכה בטווח של שלושה חודשים עד חצי שנה לאימונים.

מרשם לאימון התנגדות (כוח) לדוגמה:
1. תחילה מומלץ להתמיד בשני אימונים בשבוע הכוללים את קבוצות השרירים המרכזיות, בתרגילים מורכבים תוך שמירה על שליטה מלאה בטכניקה ללא תשישות או כאב.
2. חשוב לשים לב להדרגתיות באימון ולהתקדמות תחילה במספר החזרות (עד 15 חזרות בשליטה מלאה) ורק לאחר מכן במשקל העבודה (עצימות).

לפניכם מספר תרגילים לדוגמה:
o ישיבה-קימה מכיסא (סקווט): 2 סטים של 15-8 חזרות עם 60 עד 120 שניות הפסקה.

o שכיבות סמיכה באמצעות הגבהה (שולחן עבודה יציב / ספסל): 2 סטים של 15-8 חזרות עם 120-60 שניות הפסקה.

o חתירה כנגד גומיית התנגדות: 2 סטים של 15-8 חזרות עם 120-60 שניות הפסקה.

o לחיצת כתף כנגד משקולת יד / גומייה: 2 סטים, 12-8 חזרות עם 120-60 שניות הפסקה.

o כפיפת מרפק כנגד התנגדות: משקולת יד / גומייה: 2 סטים, 12-8 חזרות עם 120-60 שניות הפסקה.

o פשיטת מפרק כנגד התנגדות: משקולת יד / גומייה: 2 סטים, 12-8 חזרות עם 120-60 שניות הפסקה

הערות נוספות ליישום:

• יש להיוועץ לפני ובמהלך ביצוע תכניות האימון עם הרופא המטפל לרבות על רקע סוכרת ויתר לחץ דם לא מאוזן.

• אין בכתוב לעיל המלצה אישית. יש להתייעץ עם מאמן/ת ריצה מוסמך/ת בטרם תחילת אימונים מסוג אלו.

• הקפידו על ביצוע תנועה יומיומית של לפחות 5000 צעדים ביום, במצטבר, 'כל דקה נחשבת'. כמו כן, בצעו בין 300-150 דקות אימון מצטבר בשבוע.

• במקרה של קוצר נשימה חריג, הזעה חריגה, כאבים לא טיפוסים בבית החזה / לסת / אזור השכמות / הכתפיים יש להפסיק באופן מידי את האימון ולגשת לבדיקה רפואית.

• חשוב להתאים את האימון ליכולת האישית ולקצב ההתקדמות האישית בטווח של שבועיים לפחות בכל דרגת מאמץ נתונה.

• אין לבצע אימון גופני בזמן מחלה ויראלית, לרבות חום.

• יש להימנע מעצירת הנשימה בזמן המאמץ (אפקט וולסלבה) ולשמור על נשימה רציפה.

• מומלץ להתקדם בהדרגה תחילה לפי משך זמן או חזרות, בהמשך תוספת של מספר הסטים, ולבסוף גם בהגברת משקל העבודה (עצימות).

• מומלץ להתמקד כל פעם בהוספת משתנה אחד לתוכנית האימונים ולא בו זמנית הגברת התדירות, הנפח והעצימות יחדיו.

לאור חשיבות וישימות הפעילות הגופנית, במכוני הדיאליזה של אסותא מרכזים רפואיים, הטמענו תוכנית אימונים בהתאמה אישית כחלק מהפרוטוקול הקליני של הטיפול בחולי אי ספיקת כליות המטופלים אצלנו בדיאליזה. התוכנית שלנו, "דיאליזה פעילה", מבוצעת בהתאם להמלצות בספרות המקצועית תוך ביצוע אימון התנגדות (סבולת-כוח) ותרגילי קואורדינאציה שונים בטרם טיפול הדיאליזה, ולאחריו אימון אירובי מסוג רכיבת אופניים נייחים בישיבה במהלך טיפול הדיאליזה עצמו, כשהמתאמנים מחוברים למכונת הדיאליזה. האימון האירובי כולל לפחות 30 דקות רכיבה בכל אימון ועד 90 דקות רכיבה במתאמנים המנוסים. האימון הגופני מבוצע בהשגחה צמודה תוך שיתוף פעולה עם כל הצוות הרפואי במחלקה.

כשמטופלים מבצעים פעילות במסגרת מפוקחת, הם מצליחים להתמיד בכושרם הגופני | צילום: shutterstock

הניסיון שלנו הראה שכאשר המטופלים מבצעים פעילות גופנית במסגרת מפוקחת, הם מצליחים להתמיד ולשפר את כושרם הגופני, את תפקודם היומיומי ואיכות חייהם. יתרה מכך, הם גם מתחילים לבצע פעילות גופנית בשעות הפנאי, באופן עצמאי, כחלק מאורח חיים פעיל ובריא בצל מחלה כרונית.

לסיכום, פעילות גופנית בכלל ואימון כושר גופני בפרט משפרים את התפקוד, הבריאות ודרכי ההתמודדות עם מחלת אי ספיקת הכליות ומפחיתים את הסיכון לסיבוכי המחלה והידרדרותה בצפויה לאורך השנים. אימון כושר גופני מהווה אמצעי בטוח ויעיל כמניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב, סוכרת ויתר לחץ דם. למעשה, האימון הגופני מהווה תרופה ("כדור פלא") הכוללת בתוכה טיפול רב תחומי למערכות הגוף כגון תפקודי הלב, כלי הדם, צפיפות העצם, מסה וכוח שרירי השלד והיכולת העצבית בשמירה על שיווי המשקל במיוחד במצבים בלתי צפויים. הקפידו על ביצוע של לפחות 150 דקות בשבוע, 2 אימוני התנגדות בשילוב שאר מרכיבי הכושר הגופני והרגלי תזונה איכותיים ומותאמים אישית, כי גם אנחנו יכולים להתאמן.

חשוב לזכור כי האימון הגופני מהווה גורם ישיר לשמירה ולפיתוח הבריאות; בריאות גופנית, קוגניטיבית, רגשית וחברתית.

תודות להוגי פרויקט הדיאליזה הפעילה גב' קארן ברונר מנהלת המחלקה לקידום בריאות ודני זלבסקי רכז צוות ההדרכה והשותפים לפרויקט ניסן אלטרוביץ ושיר קדוש, אסותא מרכזים רפואיים.

אלעז יוסף, דני זלבסקי ואיתי גולדפרב | פיזיולוגים של המאמץ, צוות דיאליזה פעילה, המחלקה לקידום בריאות, אגף הרפואה, אסותא מרכזים רפואיים

מקורות:
1. Bircher, J. (2005). Towards a dynamic definition of health and disease. Medicine, Health Care and Philosophy, 8(3), 335-341.
2. Matheson, G. O., Klügl, M., Dvorak, J., Engebretsen, L., Meeuwisse, W. H., Schwellnus, M., … & Weiler, R. (2011). Responsibility of sport and exercise medicine in preventing and managing chronic disease: applying our knowledge and skill is overdue. British journal of sports medicine, 45(16), 1272-1282.
3. Smart, N., & Steele, M. (2011). Exercise training in hemodialysis patients: a systematic review and meta‐analysis. Nephrology, 16(7), 626-632.
4. Deligiannis, A., D’Alessandro, C., & Cupisti, A. (2021). Exercise training in dialysis patients: impact on cardiovascular and skeletal muscle health. Clinical Kidney Journal, 14(Supplement_2), ii25-ii33.
5. Ibrahim, A. A., Althomali, O. W., Atyia, M. R., Hussein, H. M., Abdelbasset, W. K., Eldesoky, M. T. M., & Gamal, M. (2021). A systematic review of trials investigating the efficacy of exercise training for functional capacity and quality of life in chronic kidney disease patients. International Urology and Nephrology, 1-10.
6. Segura-Orti, E., Koufaki, P., & Kouidi, E. (2021). Bridging the gap from research to practice for enhanced health-related quality of life in people with chronic kidney disease. Clinical Kidney Journal, 14(Supplement_2), ii34-ii42.
7. Pu, J., Jiang, Z., Wu, W., Li, L., Zhang, L., Li, Y., … & Ou, S. (2019). Efficacy and safety of intradialytic exercise in haemodialysis patients: a systematic review and meta-analysis. BMJ open, 9(1), e020633.
8. Bessa, B., de Oliveira Leal, V., Moraes, C., Barboza, J., Fouque, D., & Mafra, D. (2015). Resistance training in hemodialysis patients: a review. Rehabilitation Nursing, 40(2), 111-126.
9. Yamagata, K., Hoshino, J., Sugiyama, H., Hanafusa, N., Shibagaki, Y., Komatsu, Y., … & Kohzuki, M. (2019). Clinical practice guideline for renal rehabilitation: systematic reviews and recommendations of exercise therapies in patients with kidney diseases. Renal Replacement Therapy, 5(1), 1-19.
10. Ferreira, T. L., Ribeiro, H. S., Ribeiro, A. L. A., Bonini-Rocha, A. C., Lucena, J. M. S., de Oliveira, P. A., … & Martins, W. R. (2021). Exercise interventions improve depression and anxiety in chronic kidney disease patients: a systematic review and meta-analysis. International Urology and Nephrology, 53(5), 925-933.
11. Smart, N. A., Williams, A. D., Levinger, I., Selig, S., Howden, E., Coombes, J. S., & Fassett, R. G. (2013). Exercise & Sports Science Australia (ESSA) position statement on exercise and chronic kidney disease. Journal of Science and Medicine in Sport, 16(5), 406-411.
12. Morishita, Y., & Nagata, D. (2015). Strategies to improve physical activity by exercise training in patients with chronic kidney disease. International journal of nephrology and renovascular disease, 8, 19.