אחת השאלות שעולות כל הזמן אצל מטופלים, מתאמנים ורצים הסובלים מאיזשהו פציעה או מגבלה כלשהי, היא האם מותר להתאמן כאשר כואב? על פניו התשובה שאני שומע תמיד היא – לא, אסור להתאמן כאשר כואב ויש לחכות עד שהכאב יעלם לחלוטין, גם אם זה אומר השבתתה ממושכת ומוחלטת המפעילות הרצויה (ריצה או כל פעילות אחרת לצורך העניין). אז בין אם מדובר בכאב בכתף שקיים כבר מספר שבועות, כאב בגב התחתון שבא והולך מזה שנים או כאב בקדמת הברך שמציק בסיום הריצה – יפתיע אתכם, אבל ברבים מהמקרים הללו העובדה שכואב ממש לא תגרום לי כפיזיותרפיסט ואיש מקצוע לומר למטופל – תפסיק את הפעילות שלך. איך אני אחליט אם כן להמשיך את השיקום והטיפול לצד תרגול בתוך כאב או לא, ואם כן – כמה כאב זה כאב מקובל?
בכתבה הבאה אנסה לתאר בקצרה את הכלים שישמשו אותי כפיזיותרפיסט לקבלת ההחלטה איך והאם לעבוד בתוך כאב כאשר ישנה פציעה או מגבלה כלשהי, כפי שאני גם מלמד את המטופלים שלי, הסטודנטים שלי וכפי שעובדים אנשי מקצוע בתחום הרפואה והשיקום מבוסס המחקר.
איך מתחילים?
בשלב הראשון המטופל יעבור תשאול שמטרתו לקבל את כל האינפורמציה שיכולה לשפוך אור על הפציעה והמגבלה ממנה המטופל סובל. שלב זה יכלול שאלות ישירות על מנגנון ומאפייני הפציעה כמו גם שאלות בהסתכלות יותר רחבה ועם קשר עקיף ולא ישיר לבעיה ממנה המטופל סובל. שלב זה נראה לעיתים כשלב מיותר בעיני המטופל, שכן אין כאן תהליך טיפולי אקטיבי של המטפל עם ידיו, כמו עיסוי או טיפול ידני דומה וגם אין עדיין הדרכה לתרגול והפעלה של המטופל עצמו. אך למעשה שלב זה הוא החשוב ביותר בטיפול הפיזיותרפיה ורבות מבדל את הפיזיותרפיה מטיפולים אחרים, שכן הבנה של גורמים סיכון ו"דגלים אדומים" עלולים לרמז על בעיה המצריכה ברור נוסף, לעיתים בדחיפות, כגון: גידול, זיהום, שבר ועוד.
בנוסף השאלות שישאלו בשלב זה יאפשרו למטפל להבין טוב יותר את אופי המטופל, מאפייני התנועה והפעילות שלו, היסטוריה רפואית ואורתופדית – כל אחה ביחד יכולים לעזור לבניית פוטנציאל התקדמות בתוך תוכנית השיקום והתרגול שתבנה לאחר מכן. שלב תשאול ראשוני זה נקרא גם תשאול סובייקטיבי.
בסיום שלב זה הפיזיותרפיסט מתחיל לייצר במוחו השערות למצבו של המטופל (היפותזה/ות כהסבר לכאב והמגבלה איתם הגיע המטופל). את ההשערות הללו ינסה הפיזיותרפיסט לאשש או לשלו דרך בדיקות עליהם יפורט כעת.
פיזיותרפיה אפקטיבית לפציעות ספורט | צילום: shutterstock
שלב הבדיקות והטסטים:
לאחר הבנת הסיטואציה הטיפולית של המטופל והתחלת יצירת קווי מתאר לטיפול הצפוי, ימשיך הפיזיותרפיסט במערך דליית הנתונים מהמטופל, דרך בדיקות שונות שמאפשרות ללמוד מידע נוסף על המגבלה, הפציעה ו/או הכאב של המטופל. בדיקות אלה יכללו לרוב התרשמות מהיציבה של המטופל, בדיקות המאפשרות ללמוד על תבניות תנועה של המטופל, כמו למשל: קימה מישיבה לעמידה, ירידת מדרגות, הליכה וכדומה. במקביל לבדיקות דינמיות שכאלה, ובהתאם למידע שעלה מהתשאול הראשוני – יבצע הפיזיותרפיסט המטפל בדיקות וטסטים שונים להתרשם מהמערכת השרירית, תפקוד תקין של מערכת העצבים כמו גם מערכות נוספות שניתן ללמוד עליהן דרך בדיקות ורלבנטיות לבניית הטיפול הסופי ותרגילי הבית שיינתנו למטופל כדי לשמר את ההישגים הטיפוליים שהטיפול מתיימר לייצר. חלק הכלים בהם ישתמש הפיזיותרפיסט בשלב זה יבוצעו בשביל לייצר מצב בו יש הפחתה רגעית בכאב שיכולה ללמד על אלמנטים טיפוליים אותם ירצה הפיזיותרפי, למשל: מטופל מגיע עם כאב בכתף בהרמת הזרוע מעלה, הפיזיותרפיסט מבצע לחיצה מסוימת באזור עמוד השדרה והכאב פוחת בפעם הבאה של הרמת הזרוע ע"י המטופל. עובדה זו יכולה לשרת את הפיזיותרפיסט הן בטיפול שיבוא מיד לאחר מכן והן בבניית מערך התרגילים שישמשו כ"שיעורי בית" בין טיפול זה לטיפול הבא בתור.
בדיקות נוספות שלרוב יבוצעו בשלב זה, יהיו בדיקות מתוך מטרה לייצר את הכאב המדובר ולהבין דרך יצירתו את המנגנון התנועתי שמייצר אותו. בדיקות שכאלה יכולות להיות מבוצעות פסיבית לחלוטין על ידי הפיזיותרפיסט המטפל או בשיתוף עם המטופל וכולן יהיו תחת הכותרת בדיקות פרובוקטיביות (כלומר כאלו שמגרות או מייצרות את הכאב הרלבנטי שבגללו הגיע המטופל לטיפול).
כל הבדיקות השונות שתוארו כאן נקראים גם ככותר רחבה אחת: שלב הבדיקה האובייקטיבית.
כל מכלול הבדיקות הללו (ועוד בדיקות נוספות שהפיזיותרפיסט המטפל יבחר להשתמש בהן לפי צורך ולפי המקרה הספציפי של המטופל והכאבים הספציפיים שהמטופל הגיע עימם) יהוו בסיס לבחירת כלי הטיפול שהפיזיותרפיסט יבחר מתוך ארגז הכלים שלו כדי להתחיל את הטיפול.
הטיפול הפסיבי והאקטיבי:
בשלב זה ועל פי הבדיקות והתשאול שערך, ימליץ הפיזיותרפיסט על אפיק טיפולי מקביל או חלופי לטיפול שלו. כך למשל יכול להיות מצב בו יש חשיבות לביצוע הדמיה כלשהי, להגיע לבדיקה אצל אורתופד או רופא מומחה אחר ועוד.
בהקשר זה חשוב לציין שגורמי האבחון הטובים ביותר לבעיות שלד-שריר ופציעות ספורט, בעלי הידע ויכולות האבחון המקיפים ביותר (ברמת הגדרת המקצוע ואופי העבודה) הם האורתופד והפיזיותרפיסט המוסמך – יותר מכל רופא או איש מקצוע אחר. במקביל לאבחון – תפקיד הפיזיותרפיסט להתחיל תהליך טיפול מתוך ראייה ורצון להשפיע על 3 פרמטרים חשובים: כאב, מגבלת טווחי תנועה (באם קיימת) ותפקוד.
לאחר כל התשאול, הבדיקות והמסקנות הטיפוליות שהפיזיותרפיסט הגיע אליהן בעקבות הנ"ל, מתחיל שלב הטיפול. שלב זה יכלול מרכיבים פסיביים, ללא מעורבות דינמית של המטופל (לפחות לא משמעותית) כמו עיסוי רקמה רכה, טכניקות לשיפור תנועתיות מפרקית (מוביליזציות ומניפולציות מפרקיות), דיקור יבש, טייפינג, שימוש באלמנטים של חימום וקירור, שימוש באלקטרו-תרפיה (גירויים חשמליים שונים) ועוד.
מטרת כל הטכניקות הללו להשפיע לחיוב על כאב ומגבלת טווח תנועה ולייצר "חלון הזדמנויות" בו יוכל המטופל לבצע תרגילים לפי הדרכת הפיזיותרפיסט כדי לשמר את ההישגים הטיפוליים שהושגו דרך הטיפול והשימוש בכלי הטיפול שצוינו לעיל. החלק החשוב ביותר בטיפול הוא למעשה החלק שקורה בין הטיפולים עצמם – וזה התרגול.
ברגע שהמטופל מקבל מהפיזיותרפיסט שמטפל בו – תרגילים הרלבנטיים לקידום מצבו, הפציעה והכאבים מהם הוא סובל ומבצע אותם בטכניקה ובאופן שהפיזיותרפיסט הדריך אותו מתחיל להיווצר שיפור שישמר עד לטיפול הבא ובכך יתחיל את גרף השיפור המיוחל עד לחזרה לתפקוד מלא!
חשוב לציין מילים ומושגים, שרבות מפחידות מטופל ומפריעות להיענות וביצוע קבוע ומסודר של התרגול הביתי החשוב כל כך. בדרך כלל המטופל ירצה שנטפל בפריצת הדיסק שלו, במניסקוס הקרוע בברך, בשחיקת הסחוס בברך בדלקת במרפק או בהסתיידות שישנה בכתף.
כל המילים הללו מייצגות נזק לרקמה כלשהי בגוף (גיד, רצועה, סחוס וכדומה) ואין זה אומר שהנזק מסביר מדוע כואב, ובמקרים מסוימים אפילו אין קשר בין הנזק לכאב. לכן צריך להתייחס לממצאי נזק בקונטקסט המתאים, להבין שאנחנו מטפלים במטופל ולא בצילום רנטגן או בהדמיית ה MRI שלו ולהסביר להמחיש זאת למטופל כדי להוריד את רף הפחד – דבר שהרבה פעמים מפריע ואף מונע התקדמות בטיפול, יוצר עומס מדורג ורצוי – דברים שבלעדיהם – לא תהיה התקדמות והצלחה טיפולית!
לסיכום:
טיפול הפיזיותרפיה מהווה את המענה הטוב, מבוסס המחקר והיעיל ביותר לבעיות הקשורות למערכת השלד-שריר והשריר-עצב. מטרת הפיזיותרפיסט לא רק "לכבות שריפות" אלא לתת מענה בהסתכלות רחבה יותר ובכך לאפשר איכות חיים ותפקוד טובים יותר עד חזרה לתפקוד ברמות הגבוהות ביותר ולפי מטרות ורצונות המטופל וזאת בצורה הנכונה, האפקטיבית והטובה ביותר שיש.
עופר צחר | פיזיותרפיסט מוסמך (B.P.T , M.P.T), בעל קליניקת "Physio Fitness +" לטיפול בבעיות אורתופדיות, פציעות ספורט ושיקום תנועתי, מרצה במכללת סמינר הקיבוצים ומעביר קורסים והכשרות לפיזיותרפיסטים, מאמנים ומטפלים בארץ ובעולם
