תאונות ופציעות הן חלק בלתי נפרד מהעיסוק בספורט, אך האם הביטוח שלכם באמת מכסה נזקים שייגרמו בעקבות התחביב?
מאת:אביטל הירש
הספורט אצל רובנו הוא תחביב שעושה לנו טוב ומביא אותנו למקונמות שלא ידענו שהם קיימים עבורנו. אך לעתים, לא רק בסיפוקים המבצבצים בין דפי העיתון, אנו עלולים להקלע למצבים שממש לא תכננו להכיע אליהם. כך קרה לשוקי שקד, בעל חברת קוסמטיקה בן 44 שהתאמן לתחרות חצי איש ברזל.
האופניים של שקד לאחר התאונה צילום: www.hnn.co.il
עד כאן זה נשמע כמו סיפור שגרתי למדי, אך ההמשך היה שונה לחלוטין: "יצאתי לרכיבה שגרתית", הוא מספר, "כשבמהלך האימון דרס אותי רכב שנכנס לנתיב שלי ופשוט נכנס בי חזיתית.
הפגיעה היתה קשה: 3 חוליות בגב נשברו וחוליה נוספת נשברה חלקית. בנוסף,
היו שברים באגן, בעצם הבריח, הכתף נפרקה, שיניים נשברו והיו לי חבלות קשות
בברכיים. הייתי מאושפז במשך 8 ימים, עברתי ניתוחים ויש עוד לפחות ניתוח אחד
שאני צריך לעבור, כדי ליישר את הכתף שעדיין לא מאוזנת".
לתאונה היו השלכות רבות נוספות ששקד לא לקח מלכתחילה בחשבון: "משך כמעט שנה לא יכולתי לתפקד בעבודה", הוא מספר, כמובן שהיו גם התמודדות נפשית, קשיי שינה, כאבים שנמשכים עד היום ועוד. כיום, אני רחוק ממה שהייתי לפני התאונה מבחינה פיזית". לאחר שחזר לביתו, החל שקד לברר מי יפצה אותו בגין נזקי התאונה. עד היום, שנתיים לאחר שנפצע, עדיין אין הכרה בנכותו והוא עדיין לא קיבל פיצויים בגין הנזק שנגרם לו.
כמעט כל אחד מאיתנו מכיר מישהו שנפצע במהלך אימון או תחרות. עם עליית הקף העיסוק בספורט, עולה גם מספר התאונות והפגיעות ממנו, פגיעות שהן לעיתים בלתי הפיכות, גורמות לנכות לצמיתות או משביתות את הנפגע מכל פעילות ועבודה למשך חודשים ואף שנים. המצב מסובך במיוחד כשספורטאי נפצע בתאונה שאינה נגרמת על ידי צד שלישי (כמו רכב).
מי יפצה אתכם בזמן תאונה?
כל חברות הביטוח בארץ מציעות פוליסת ביטוח תאונות אישיות, וספורטאים רבים אכן מבוטחים בפוליסות כאלו. אך האם פוליסות אלו אכן מתאימות למי שעוסק בספורט כמו רכיבה וריצה? לשאלה זאת ולמספר שאלות נוספות פנינו למיקי פז, מנכל חברת "בריאות ישיר", המתמחה בביטוחי חיים ובריאות.
"פוליסת תאונות אישיות מכסה מקרים של נכות ו/או אובדן כושר עבודה כתוצאה מתאונה. מדובר בפוליסה פרטית, שכל אחד רוכש ומשלם בהתאם לצרכים ולנתונים האישיים שלו כמו גיל, מקצוע, גובה השתכרות", אומר פז. "הפוליסה מכסה 24 שעות ביממה בארץ ובעולם ומעניקה כיסוי במקרה נכות רפואית שנקבעה תוך 12 חודשים מהתאונה. הפוליסה מתחדשת מידי שנה ובסמכות חברת הביטוח להחליט אם לחדש אותה לשנה נוספת או לא. מכיוון שאין חוק שמחייבת פוליסה מסוימת, יש הבדלים בין החברות השונות וכל חברה קובעת לעצמה את תנאי הפוליסה, על פי דרישות השוק".
חצי מרתון תל אביב צילום: עדי בראון
מה מציעות פוליסות תאונות אישיות?
"מדובר בכיסוי ביטוחי נרחב, שכולל נזקי גוף שנגרמו למבוטח בעקבות רוב סוגי התאונות, בכל שעה ובכל מקום בעולם, למעט מקרים חריגים שמצויינים בפוליסה. כאמור, מאחר שמדובר בפוליסה אישית, החריגים משתנים מפוליסה לפוליסה וחשוב לברר מראש אילו מקרים מכוסים ואילו לא. לדוגמה, אם סבלתם מליקוי גופני מסוים עוד בטרם הצטרפותכם לפוליסת הביטוח, יתכן מאוד שלא תפוצו, גם אם הליקוי שממנו סבלתם כלל אינו קשור לפציעה.
"אגודות ספורט, מועדוני צלילה, מכוני כושר וגופי ספורט דומים מחויבים על פי החוק לבטח את כל המשתמשים במתקניהם בפוליסת ביטוח תאונות אישיות. במקרה של פציעה כתוצאה מפעילות ספורט במסגרת זו, הנתבע יכול לתבוע את הפיצויים המגיעים לו ישירות מחברת הביטוח שביטחה את המקום שבו קרתה התאונה,, וזאת ללא כל קשר לשאלה האם התאונה אירעה בעקבות רשלנות כלשהי של אחד הצדדים".
מה הבעייתיות עם הביטוחים הקיימים?
"מכיוון שהביטוח מתחדש בכל שנה, יכול להיווצר מצב שבו נפצענו, קיבלנו פיצוי קטן אבל כשמגיע הזמן לחדש את הפוליסה שוב, חברת הביטוח כבר לא מסכימה לחידוש, ואנחנו נותרים ללא ביטוח מכאן והלאה".
בנוסף, הכיסוי ניתן רק לנזקי גוף שנגרמו למבוטח כתוצאה מתאונה . בהקשר זה, תאונה היא אירוע פתאומי ובלתי צפוי מראש, שהוא חיצוני לנפגע. המשמעות היא שפגיעות נפוצות אצל ספורטאים, כמו קריעת רצועות, פריצות דיסק ועוד, עלולות לא להיות מכוסות בפוליסות מסוג זה, וכך גם לגבי מחלה שהתפרצה אצל המבוטח. גם אם נגרם לו נזק גופני גדול מאוד, הוא לא יקבל פיצוי מכיוון שמחלה אינה מוגדרת כאירוע חיצוני.
רוב הביטוחים הקיימים, לא מכסים אירוע מוות כמו זה שהיה בחצי מרתון תל אביב , מכיוון שלא מדובר בתאונה אלא בפגיעה מסוג שונה (קריסת מערכות בעקבות מכת חום). במקרה זה, המשפחה נותרת ללא כל פיצוי.
נכות רפואית לעומת תפקודית
בדרך כלל הפוליסה מתייחסת לנכות רפואית, בלי קשר לנכות תפקודית, כלומר – הפוליסה לא תשלם פיצוי כספי בשל אחוזי נכות באבר שנפגע ללא השפעה על תפקודו.
אם הנכות שנגרמה כתוצאה מן התאונה היא נכות חלקית (נכות מתחת ל 100% נכות על פי חוק ביטוח לאומי), אזי תשלם חברת הביטוח באופן יחסי לתובע. לדוגמה: כתוצאה מנפילה מאופניים תוך כדי רכיבה, נפל הרוכב ונגרם לו שבר בכף היד. שבר בכף היד על פי רוב הפוליסות יזכה בפיצוי של 3% בלבד. כלומר בכיסוי של 150,000 שקל (סכום מינימלי לפיצוי על פי חוק הספורט) מקרה של נכות מתאונה יזכה את רוכב האופניים שנפגע בפיצוי של 4,500 שקל בלבד.
אם אתם רצים בשעות הפנאי, האם הביטוח שלכם מכסה זאת? צילום: thinkstock
מה חשוב לבדוק לפני שחותמים על פוליסת ביטוח?
"חשוב לבדוק האם יש כיסוי מלא למקצוע שלכם ולעמוד על כך שבפוליסת הביטוח יוגדר המקצוע בצורה המדויקת והמצומצמת ביותר. בנוסף, בדקו האם אינכם מופיעים ברשימת החריגים של הפוליסה והאם יש הלימה מוחלטת לצרכים שלכם, לדוגמה – אם אתם רוכבים על אופניים, האם הביטוח מכסה זאת".
לגבי אובדן כושר עבודה – ישנן פוליסות ביטוח תאונות אישיות אשר מאפשרות למבוטח לרכוש ביטוח נוסף, לפיו יינתן גם פיצוי בגין אובדן כושר עבודה, זמני או קבוע, כתוצאה מן הפגיעה בתאונה. תגמולי הביטוח עבור אי כושר ישולמו מידי חודש ,אבל חישוב תגמולי הביטוח מתחיל מתאריך הבדיקה ולא מתאריך התאונה, בניכוי התקופה שנקבעה בפוליסה כהשתתפות עצמית. יש לזכור כי חלק מתוכניות הביטוח מגביל הפיצוי בגין כיסוי זה ל 52 שבועות בלבד".
אנשים רבים מבוטחים בביטוח מנהלים במסגרת עבודתם. האם זה לא מספיק?
"רוב הספורטאים רכשו כיסוי אובדן כושר עבודה לפני שהחלו בתחביב שלהם ,ומכיוון בהצהרת הבריאות ישנה שאלה לגבי תחביבים+ תחביבים מסוכנים – מומלץ לייצור קשר ולעדכן את חברת הביטוח בדבר התחביב".
20.11.2014
