למחקר המקורי לחצו כאן

שברי מאמץ (Bone stress injuries BSI) מאפיינים אתלטים או אנשים אשר מתוקף עבודתם עושים פעולות חוזרות הכוללות עומסי משקל על העצמות. בעקבות שברי מאמץ ספורטאים מאבדים ימי אימון והשתתפותם בתחרויות נפגעת. עבור רצים מקצוענים מתחת לגיל 20 הדבר מהווה גורם מעכב עיקרי להתקדמותם המקצועית. שברי מאמץ מהווים בעיה משמעותית בבריאות הציבור, דבר אשר מעיב על השתתפותם של הספורטאים באימונים ובתחרויות. ישנם מספר גורמים אשר קשורים עם היארעות של שברי מאמץ, אך המידה שבה כל גורם תורם להתפתחות שלהם באתלטים צעירים איננה ברורה מספיק. במאמר הנוכחי אביא התייחסות לנושא שברי מאמץ באתלטים צעירים ולגורמי סיכון, אפידמיולוגיה, וגם מניעה.

שברי מאמץ מביאים לעתים להשבתה מאימונים | צילום: People photo created by freepik – www.freepik.com

מה הם שברי מאמץ?

שברי מאמץ הינם החלשות מקומית ברקמת העצם הקורים בתגובה לפעילות שבה מופעלים עומסים ממוקדים חוזרים על השלד – יחד עם זאת עומסים אלו אינם מספיקים על מנת לגרום לשברים של ממש. המושג: שברי מאמץ, או Bone stress injury כולל בתוכו מגוון נרחב של הפרעות שנגרמות בעקבות עומסים חוזרים וממושכים. הטווח הזה נע מסוג של דלקת שנגרמת לרקמת החיבור העדינה שמסביב לעצם הפריאוסטאום (Periosteum), כולל Periosteal, endosteal and bone tissue oedema שגם זה סוג של דלקת של רקמות עדינות העוטפות את העצמות ועד לשבר חלקי או מלא של העצם. כל הפגמים כולם נהוג להתייחס אליהם כאל שברי מאמץ, אף על פי שתגובתיות רקמתית לסטרס היא פחות חמורה מאשר שבר של ממש.

שברי מאמץ אשר מאובחנים על ידי מיפוי עצמות או אמצעים אבחנתיים אחרים לא תמיד יש להם תסמינים. שברי מאמץ נוטים להסב כאבים לספורטאים ובכך מביאים לידי מצב של השבתה מאימונים ומהשתתפות בתחרויות. עוצמת הכאב לא תמיד נמצאת בקורלציה עם מידת החומרה שמזהים באמצעי ההדמיה. ההשתנות ותהליכים (הן בניה והן הפירוק) שהעצמות עוברות (נקרא Bone remodeling) בתגובה לגירוי מסוים כמו למשל עצימות או נשיאת משאות כבדים באופן ממושך, כל אלו מביאים לשינויים בעצמות על מנת שתהיה התאמה הן מבחינת הצפיפות שלהן והן מבחינת המורפולוגיה שלהן. על כן פעילות גופנית הינה יעילה וטובה לעצמות הגוף. במקרים מסוימים, התהליך ההסתגלותי של העצמות איננו מהיר מספיק על מנת לשקם נזקים מיקרוסקופיים שנגרמים וכך יכול לקרות שבחשיפה חוזרת לאותם אימונים עצימים ועומסים יגרם נזק או שברי מאמץ.

בנוסף, התהליך של ההשתנות והשיקום של העצמות ותיקון המיקרו-נזקים מערב שלב התחלתי של תהליכי פירוק לפני שנבנית עצם חדשה. הועלתה ההשערה שהתקופה הזמנית הזו שבה יש עלייה בפירוק העצם מעמידה את העצמות בסיכון גבוה לנזקים תחת עומסים מתמשכים, וכך נוצר מעגל חוזר והסיכון להיווצרות שבר מאמץ אפילו גדול יותר.

כיצד ניתן להימנע משברי מאמץ | צילום: shutterstock

התהליכים של מיקרו-נזקים ותהליכי השיקום באים לידי ביטוי עם עלייה במטבוליזם ובתהליכים דלקתיים ברקמת העצם או מסביבה (oedema) והם יכולים להיות בעלי תסמינים או שניתן להבחין בהם רק לפי הדמיות. ישנו קושי לדרג ולסווג את שברי המאמץ היות ותחושת הכאב בין אנשים היא סובייקטיבית וישנו מגוון מאוד גדול איך הם חווים את הכאב וכמה זמן לוקח להם להחלים תלוי במגוון של גורמים. ספורטאים אשר עושים פעילות ספורטיבית ומשתמשים בגפה מסוימת קבועה כמו למשל טניס, קפיצה לגובה או לרוחק, בדרך כלל יש להם מסה וצפיפות עצם גבוהות יותר באותה גפה דומיננטית. סוג הפעילות אשר מעודד התאמה של מערכת השלד היא בדרך כלל פעילות של העמסה בעוצמה גבוהה ו/או במהירות. כמו למשל: קפיצות, ניתורים, אימוני התנגדות וכוח, בעוד ששחייה ורכיבה אינן פעילויות שתורמות בתחום הנ"ל.

אפידמיולוגיה של שברי מאמץ

בספרות מדובר על 10% שעורי היארעות של שברי מאמץ בקרב אתלטים, לעומת שעור היארעות של 0.8-19% בקרב בוגרים. בני נוער מתבגרים נמצאים בסיכון יתר לשברי מאמץ מאשר בוגרים צעירים, כאשר בטווח הגילאים 15-19 נמצא אחוז הסובלים משברי מאמץ הגבוה ביותר. ריצה אחראית על עד 50.5% משברי המאמץ המתרחשים בקרב אתלטים מתחת לגיל 20. רצים אשר לפני כן היו מעורבים בסוג אחר של ספורט או בלט, נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח שברי מאמץ מאשר ספורטאי כדור למשל.

לספורטאי כדור יש למשל מסת עצמות גבוהה יותר מהממוצע ואנשים שיש להם היסטוריה של השתתפות במשחקי כדור בצעירותם נראה שיהיו מוגנים במידה מסוימת משברי מאמץ בפעילות אתלטית שיעשו בעתיד. למרות זאת, גם במשחקי כדור ישנה מעורבות של ריצה ולכן עשויים להופיע שברי מאמץ באתלטים. ילדות בגיל בית ספר תיכון שמשתתפות במשחקי כדור כמו למשל כדורגל, כדורעף או כדורסל נוטות לחוות שעור גבוה יותר של שברי מאמץ מאשר בנים מאותו גיל ועיסוק, בייחוד שברי מאמץ ב-lumbar spine וב-lower limb.

מפתיע ששיעור שברי המאמץ בשחיינים אינו נמוך יותר מאשר בספורטאים העוסקים במקצועות ספורט שנחשבים לבעלי סיכון לשברי מאמץ. בקרב שחיינים קיימת תופעה של ירידה במסת עצם היות ושחייה הינה ספורט שיש בו הרבה פחות השפעה של עומס ומשקל הגוף, וזה ככל הנראה הגורם העיקרי שמעמיד אותם בסיכון לשברי מאמץ.

מהם גורמי הסיכון לשברי מאמץ באתלטים בוגרים

שינויים פתאומיים וחדים באופי האימונים, זמינות אנרגטית פחותה, מוצא (גורמים תורשתיים), היסטוריה של שברי מאמץ קודמים, מסת וצפיפות עצם, מין, ביומכניקה, הורמונים ותרופות שונות כל אלו משפיעים על העצמות. מידת ונרחבות תופעת שברי המאמץ בקרבם איננה ברורה לגמרי והיא נבדלת מאדם לאדם.

עומס אימונים: שינוי מבחינת סוג, עצימות, תדירות באימונים הינו גורם התחלתי מאוד דומיננטי, למעשה הוא פונקציה של המערכת שמתאימה ומסתגלת לשינוי. תקופת אימונים עמוסה ואינטנסיבית ללא מנוחה והתאוששות נאותים הינם תנאים מקדימים וחיוניים להתפתחות פציעה שתקרה בחלון הזמן שבין תהליכי פירוק העצם שקורים באופן נורמלי לבין שלב בניית ושינוי מבנה העצמות. מספר גבוה מאוד של שעות אימון שבועיות מעמיד את האתלט בסיכון גבוה לפתח שבר מאמץ על ידי צבירת עומס ונזקים מיקרוסקופיים שבאים בעקבותיו.

עומס אימונים מתאר את הקשר בין נפח אימונים (זמן) לבין עצימות האימונים (הדרישה הפיזיולוגית מהגוף). עלייה גם בנפח וגם בעצימות מהווה גורם סיכון משמעותי. הרבה פעמים, במיוחד בקרב ילדים ובני נוער, שחלה אצלם קפיצה משמעותי בביצועים והם מתקדמים "מהר מדי" מבחינת ההכשרה הספורטאית שלהם, מה שמכונה Early specialization, זה מעמיד אותם בסיכון ניכר לפציעות משמעותיות עד כדי אילוץ להפסיק להתאמן. מעורבות במספר ענפי ספורט ושילוב אימוני cross training מספקים לעצמות גירויים רב גוניים ולכן מפחיתים את הסיכון לשברי מאמץ.

צפיפות עצם: נצפה שבקרב מתבגרים (זכרים) היה שיעור גבוה יותר של צפיפות עצמות עמוד שדרה נמוכה אם בנוסף היתה להם היסטוריה של שברי מאמץ ובייחוד באזורי עצם הטרבקולרית. בקרב נשים שהן אתלטיות עם היסטוריה של שברי מאמץ, צפיפות עצמות הקרסול היתה נמוכה יותר מאשר אצל נקבות ללא היסטוריה של שברים. הימצאות בו זמנית של מסת גוף נמוכה, אי התאמה באורך הרגליים, בעיות במחזור החודשי לא אפשרו לחזות את הקשר בין מסת עצם לבין סיכוי לפתח שברי מאמץ. הקשר בין צפיפות עצם נמוכה לבין שברי מאמץ עדיין לא פוענח במלואו.

נשים אתלטיות: מחזור חודשי והורמונים – מחקרים שנעשו על אתלטיות ואתלטים בתיכון דיווחו על שיעור גבוה יותר (63%) של שברי מאמץ בקרב נשים לעומת גברים והמגמה הזו קיימת במספר ענפי ספורט שונים. ככל הנראה בנקבות ישנו שעור גבוה יותר של שברי מאמץ בעקבות עצמות בעלות מסה נמוכה יותר ומסת שריר נמוכה יותר.

קיים קשר בין תקינות מחזור חודשי לבין בריאות העצמות: בנשים אשר יש להן הפרעות במחזור החודשי, יש ירידה ברמות אסטרוגן וזה משפיע ישירות על צפיפות העצמות הטרבקולרית, הרבה לפני שזה משפיע על העצם הקורטיקלית ולכן הן בעלות סיכון מוגבר יותר לפתח שברי מאמץ. פרט להורמוני מין, קורטיזול (הורמון הסטרס) נמצא ברמות יחסית גבוהות במתבגרות ובייחוד אם הן נמצאות תחת משטר דיאטה, מה שהופך אותן להיות מועדות יותר לשברי מאמץ.

זה עשוי להיות מאוד מאתגר עבור אתלטיות שתהיה להן רמה אנרגטית גבוהה, שלא תיפגע בעקבות משטר דיאטטי קשוח, ויחד עם זאת שהמחזור החודשי לא ייפגע כאשר הן מתאמנות בעצימות גבוהה. ישנה ה"טריאדה", מה שמכונה Female Athlete Triad המשולש האתלטי שזוהה כבר לפני מספר עשורים והוגדר כקשר בין זמינות אנרגטית נמוכה עם או בלי הפרעת אכילה, חוסר מחזור חודשי וצפיפות עצם נמוכה. מחסור אנרגטי בספורט הוא מושג חדש יחסית שכולל את המשולש הנ"ל והוא כולל באופן רחב יותר ההשפעות של מאזן אנרגטית נמוך על מצב בריאותי וביצועים ספורטיביים.

רצים (גברים) עם זמינות אנרגטית נמוכה: קשה יותר לזהות גברים שיש להם בעיות במאזן אנרגטי תזונתי מכיוון שאין אצלם הפרעות הורמונליות שיכולות להיות סמן מקדים. אתלטים ממין זכר שזמינות אנרגטית שלהם נמוכה ואשר מתאמנים בעצימות גבוה, נוטים להיות רזים יותר ועשויים להיות בעלי רמות קורטיזול גבוהות יחסית, רמות נמוכות של טסטוסטרון והיפוגונאדיזם* מלווה בצפיפות עצם נמוכה, ובכך עולה הסיכוי לשברי מאמץ. בגברים קיים קשר בין רמות נמוכות של הורמוני מין, מסת גוף נמוכה, חסרים תזונתיים (הפרעות אכילה) לבין סיכוי לשברי מאמץ.

גורמים תזונתיים: חשובה מאוד צריכת הסידן במזון יחד עם ויטמין D, והשילוב ביניהם הוא קריטי על מנת להקטין את הסיכויים לשברי מאמץ. זכרים מתבגרים אשר צרכו פחות ממנת סידן עשירה אחת ליום בשילוב עם משקל גוף נמוך והיסטוריה של עומס על העצמות היו בסיכון גבוה יותר לפתח שברי מאמץ. יש לציין שלא שרמות סידן בסרום לא נבדלו בין נקבות אתלטיות שחוו שברי מאמץ ואלו שלא חוו. מתבגרות אשר צרכו למעלה מ 3 מנות סידן יומיות לא נמצאו בסיכון נמוך לשברי מאמץ לעומת אלו אשר השתתפו בלפחות 1 שעה של אימונים יומיים עם שילוב של ויטמין D.

הפרעות אכילה: צריך להבדיל בין זמינות אנרגטית נמוכה לבין הפרעת אכילה כמו אנורקסיה, שהיא בעיית אכילה קלינית. על כל פנים, שני המצבים מעידים על מחסור אנרגטי שגורם להפרעות הורמונליות ולהפרעות במחזור חודשי הפרעות אכילה בגיל ההתבגרות מעלות את הסיכון לאיכות עצם נמוכה יותר.

הפרעות שינה וסטרס: שינה מופרעת במתבגרים ובייחוד באתלטים עשויה להיות בעקבות משטר אימונים קשוח, הרגלים חברתיים, בעקבות דרישות סטודנטיאליות וגם שימוש במכשירים טכנולוגיים כל אלו יש להם השפעה על ההתאוששות ולכן עשויים להפוך אותם לפגיעים יותר לפציעות. סטרס פסיכולוגי ומיעוט שעות שינה קשורים בעליה בסיכון לשברי מאמץ במתבגרות ממין נקבה ובמתבגרים שיש להם פחות מ 8 שעות שינה ללילה למשך תקופה ממושכת.

מניעה של שברי מאמץ בבוגרים בגיל ההתבגרות

זיהוי שלבים בתהליך הגדילה: במהלך הילדות, תוך כדי הגדלה של העצמות הן עוברות באופן נורמלי שלבים של ירידה בצפיפות ופירוק. על כן, מתבגרים נמצאים בסיכון לפתח שברי מאמץ. ישנן שיטות באמצעותן ניתן להעריך שלבים בגדילה. גיל ממוצע שבו מגיעים לשיא מבחינת מהירות צבירת הגובה הוא 12 שנים בנקבות ו-13 שנים בזכרים. לאחר גיל 13-14, חוזק העצמות עולה וההבדלים בין זכרים לנקבות הולכים ומתחדדים.

תאורטית, עומס על העצם בשלב שבו ישנה גדילה מהירה לאורך תביא לידי גדילה וצבירה אופטימלית של מסה. אך ישנו עניין לא צפוי והוא עניין שמושפע ממשתנים אינדיווידואליים שבו דווקא עלייה בעומס עשויה להגדיל את הסיכוי לשברי מאמץ. התזמון האופטימלי להעמיס על העצמות על מנת למנוע שברי מאמץ ולאפשר גדילה בתקופת ההתבגרות לא ברורים עדיין.

עומס אימונים: ברגע שאתלט קיבל התוויה לחזור להתאמן, עליו להתחיל את האימונים בעומס נמוך יותר ממה שהיה בזמן הפציעה. העלייה בעומס ובמגוון צריכה להיות מתונה והדרגתית. עצימות האימונים יכולה להיות מושפעת ממשך האימונים (שעות) ומעוצמתם, או משניהם יחד. חשוב מאוד לגוון באופי האימונים.

אימוני התנגדות: הוספתם עשויה להביא ליתרון משמעותי עבור מתבגרים ובכל גיל, ויש להם השפעה מגינה מפני שברי מאמץ.

תזונה: ה"משולש" הנשי והחסר האנרגטי בנשים שעוסקות בספורט עשויים להשפיע באופן שלילי על המאזן ההורמונלי ולחבל בתהליכים פיזיולוגיים כמו למשל תפקוד מערכת החיסון, לפגוע במצב הרוח ובבריאות הנפשית ולהשפיע על בריאות כלי הדם והלב. לא תמיד המאמנים מודעים לחשיבות התרומה שיש ל"משולש" הנשי ולחסר האנרגטי שיש למתאמנות שלהם. אין ספק שמודעות של המאמנים ומעקב תזונתי ופסיכולוגי אחרי המתאמנים והמתאמנות עשוי למנוע מצב זה.

תוספי ויטמין D וסידן: ויטמין D חיוני לספיגת סידן במעיים והוא גם פועל בכליות לספיגה חוזרת של הסידן. כאשר רמות הסידן בסרום צונחות בגלל מחסור תזונתי, עולים ההורמונים בגוף אשר מבקרים תהליכי פירוק עצם. בטווח הארוך נגרם "ריקון" מאגרי הסידן וירידה מתמשכת במסת ובצפיפות העצמות. היעילות של תוספי סידן ו-ויטמין D על מנת להקטין את הסיכוי לשברי מאמץ לא הוכחה עד כה, מלבד מחקרים תצפיתיים שהראו על קשר בלבד.

סקירה ביומכנית: סקירה זו עשויה לגלות מהם גורמי הסיכון לשברי מאמץ כך שניתן יהיה להעריך אסטרטגית כיצד ניתן למנוע אותם.

התערבות תרופתית: במידה ומזהים חוסר איזון אנדוקריני ניתן להתערב באופן תרופתי. למשל בנקבות אתלטיות שאין להן ווסת , מטרת ההתערבות היא לשפר את צפיפות העצם ע"י מתן הורמוני אסטרוגן. חשוב להדגיש שתרופות שניתנות למבוגרים הסובלים מאוסטאופורוזיס אינן מתאימות לצעירים יותר כיוון שיש להן פוטנציאל לנזק.

מסקנות: ישנן ראיות לכך שאתלטים ואתלטיות בגיל ההתבגרות נמצאים בסיכון גבוה יותר לשברי מאמץ מאשר אתלטים מבוגרים, אלא שקיים מידע מספרי אמפירי מוגבל ביותר. ממה שידוע כיום, אין ספק ששיטת ה"זהב" לטפל בשברי מאמץ באתלטים מתבגרים הינה מניעתם ולכן יש לנקות באורח חיים מניעתי. כבר בגיל הילדות צריך להעדיף מגוון סוגי עומסים על העצמות כולל שילוב אימוני התנגדות, עלייה הדרגתית בעצימות והקפדה על תקופות מנוחה. חשוב להקפיד על צריכה אנרגטית נאותה ועל תוספי ויטמין D וסידן. זיהוי פתולוגיות ביומכניות עשוי להביא תועלת רבה, וכמובן לעודד את האתלט למגוון רחב של סוגי ספורט.

מאמנים ומאמנות צריכים להגביר את המודעות שלהם לנושא ולהיות ערניים לכך שבקרב רצים עשויה להתעורר בעיה של אי צריכה אנרגטית מספקת, חסרים תזונתיים וחוסר איזון הורמונלי כל אלו יביאו לסיכון מוגבר יותר לשברי מאמץ.