מגיפת הקורונה, הנגרמת בעקבות זיהום בוירוס ה SARS-CoV-2 גורמת לתחלואה שעל פי רוב מתבטאת בתסמינים כמו חום גבוה, שיעול, קוצר נשימה עד כדי דלקת ריאות חריפה וצורך באשפוז. באוכלוסיות מסויימות, בייחוד אנשים מעל גיל 65, אך גם בצעירים, שיש להם מחלות "רקע" נוספות או כאלו בלי מחלות רקע, אנשים שאינם מחוסנים, החולים אלו עשויים להזדקק לטיפול נשימתי.
ככל שאנחנו מתקדמים בפאנדמיה של וירוס הקורונה ומתבהרים לנו יותר עובדות לגבי דרכי העברה, הדבקה וכו', הרבה מההתמקדות כעת היא במה שמכונה "הגל השני" של מחלת הקורונה. עבור חולים אלו ששרדו את וירוס הקורונה, ייתכן מאוד שהם למעשה רק בתחילתה של דרך התמודדות והחלמה, שלא הרבה ידוע עליה. מתרבים הדיווחים על תסמינים חוזרים שמופיעים לאחר שלב המחלה החריף, סימפטומים כמו קוצר נשימה במאמץ הוא אחד הנפוצים.

קבוצת מחלימים שבדרך כלל סובלת מעייפות קשה וחוסר סבילות לפעילות גופנית | צילום: shutterstock

היישות הראשונה של תסמינים שאחרי קורונה קשורה במישרין לאיבר שנפגע בעקבות הוירוס עוד בשלב החריף של המחלה, לעומת היישות השנייה המורכבת מתסמינים שמופיעים במחלימים שהשלב החריף בהם היה קל או ללא תסמינים בכלל, ואפילו לא ניכר שיש להם נזק לאיבר כלשהו בעקבות הוירוס. אלו קבוצת מחלימים שבדרך כלל סובלת מעייפות קשה וחוסר סבילות לפעילות גופנית. בקבוצה השנייה הזו בדרך כלל אין קשר בין חומרת התסמינים הראשוניים שהיו להם עם ההדבקה בוירוס לבין הסימפטומים שאיתם הם נותרו כמו עייפות כרונית וחוסר סבילות למאמץ. המנגנון שאחראי על התסמינים שאחרי הקורונה לא ברור עד הסוף עד לרגעים אלו. המאמר סקירה הנוכחי מביא מספר ראיות הקיימות המתייחסות לחוסר סבילות למאמץ גופני במחלימי קורונה. בנוסף, מדברים על תופעת אוורור ייתר ריאתי (היפרונטילציה) כגורם מגביל עיקרי ומשמעותי שעשוי להביא לעוד מגוון של תסמינים חמורים אחרים כמו סחרחורות עייפות קוצר נשימה, הפרעות בדופק, כאבים בבית החזה.

תסמינים נשימתיים לבביים מתמשכים במחלימים מקורונה
כ 20% מחולי הקורונה הקשים נזקקים לאשפוז ולטיפול בבית החולים. עבור החולים שמציגים תסמיני תחלואה חריפים, עדיין לא מספיק ברור וידוע מה תהיינה ההשלכות של זה לטווח הארוך. כיום מחקרים מראים שתסמינים לבביים נשימתיים מתמשכים עשויים להופיע במחלימים מקורונה אפילו חודשים לאחר המחלה הראשונית. אחד המחקרים נעשה בחולי קורונה שסבלו מתסמינים חמורים נשימתיים והונשמו תוך כדי אשפוזם בטיפול נמרץ. עקבו אחרי המחלימים ומצאו שכחודש לאחר החלמתם, 74% מהם עדיין דיווחו על קוצר נשימה. חודשיים לאחר מכן, כמחצית מהמחלימים דיווחו על עייפות מתמשכת, גם דיווחו על קוצר נשימה (43%) וגם על כאבים בחזה (22%). ממצאים אלו תואמים לממצאים שנמצאו במחקרים אחרים שנעשו במקביל, ונמצא בהם שקרוב למחצית מהמחלימים התלוננו על קוצר נשימה גם אחרי 3 חודשים מיום שחרורם מבית החולים.
ההתמשכות של התסמינים הלבביים-נשימתיים במחלימים מקורונה (קורונה תסמינית חמורה) נתנת להסבר באופן חלקי על ידי העובדה שמהלך החמור של המחלה פגע ככל הנראה באיבר מטרה ובעקבות כך נגרמים התסמינים הממושכים.
וירוס הקורונה (SARS-CoV-2) משפיע באופן בולט על מערכת הנשימה, אבל יש לו אברי מטרה נוספים. הוירוס משתמש כ"שער כניסה" במה שמכונה "קולטן" שנקרא ACE2 (Angiotensin Converting Enzyme 2) והוא חלבון שקיים על פני תאי מערכת הנשימה (לא רק עליהם!), ולכן נגרמת פגיעה קשה במערכת הזו. הפגיעה בריאות לעיתים היא קשה מאוד ולכן גם אחרי ההחלמה מהוירוס עדיין תפקודי הריאה של המחלימים נותרים פגועים.

כיום מחקרים מראים שתסמינים לבביים נשימתיים מתמשכים עשויים להופיע במחלימים מקורונה אפילו חודשים לאחר המחלה הראשונית | צילום: shutterstock

נעשו מחקרים על מחלימים מוירוסי קורונה אחרים כמו למשל ה MERS-CoV, אחד מהם מחקר מ 2005 על וירוס ה SARS CoV שגם 6 חודשים אחרי ההחלמה מהוירוס עדיין היכולת הגופנית ירודה ביחס לקבוצת ביקורת. אבל פגיעה משמעותית באזור הריאתי שבו נעשה חילוף הגזים בריאות נמצאה רק ב 15% מהמחלימים. מחקר אחר שנעשה במחלימי וירוס SARS CoV : 46 מחלימים נבדקו 3 חודשים לאחר שחרורם מאשפוז. כמחציתם היו בעלי תפקודי ריאה לקויים, אבל הפגיעה התפקודית היתה מתונה ברוב המקרים. אלא ש 41% מהמחלימים דיווחו על פגיעה וקושי בפעילות גופנית, פגיעה שאיננה כתוצאה מפגיעה ביכולת חילוף גזים בריאות. חוסר ההתאמה בין תיפקודי הריאה לבין יכולת הפעילות הגופנית מיוחסת למספר גורמים כמו פגיעה פיזיולוגית כללית, חולשת שרירים ופגיעה במוטיבציה.
מידע מהתקופה הנוכחית לגבי וירוס הקורונה שמחולל את הפאנדמיה הנוכחית, ה SARS CoV2 מראה ש 74% מהמחלימים מדווחים על קוצר נשימה ממושך ועייפות מאסיבית גם 3 חודשים מהשחרור מאשפוז. עדיין, תפקודי ריאה פתולוגיים נמצאו רק ב 10% מהמחלימים הללו. נלקחים בחשבון כל מיני גורמים מגבילים כאשר מסתכלים על תפקודי ריאה פגומים לאורך זמן. מרבית המידע מתקבל ממחקרים שנעשים במרכז אחד על מדגם אוכלוסייתי יחסית קטן על פני תקופת מעקב שהיא יחסית קצרה. אף על פי כן, מרבית המידע שמתקבל תומך ברעיון שתסמינים לבביים נשימתיים במחלימי קורונה לא ניתנים להסבר אך ורק על ידי פגיעה בתפקודי מערכת הנשימה.

מעורבותם של מספר מערכות בגוף היא אחת המאפיינים של מחלת הקורונה הנגרמת על ידי SARS CoV2 וזה למעשה ההסבר לתסמינים המגוונים שמוצאים בחולים, וכן זה גם ההסבר לכך שהמחלימים חווים חוסר סבילות ממושכת לפעילות גופנית. הוירוס חודר לתא על ידי כך שהוא נקשר לקולטן הנקרא ACE2 והקולטן הזה מצוי לא רק על תאים של מערכת הנשימה, אלא גם על מגוון של איברים הבנויים מתאי אנדותל. תאי אנדותל אלו הם התאים אשר עוטפים את כלי הדם שלנו. כאשר חלה פגיעה בשכבת אנדותל, מתחיל תהליך דלקתי שכולל גיוס של תאי דם לבנים שתורמים לנזק הריקמתי וישנו גם שחרור של חומרים מעוררי דלקת: הציטוקינים, חלים תהליכים שמעודדים קרישיות של הדם ומה שמכונה: DIC= disseminated intravascular coagulation שזהו כמובן תהליך פתולוגי של קרישיות יתר מפושטת בתוך כלי הדם. נתיחות שלאחר המוות הראו נזק חמור לתאי אנדותל שנמצא בקשר ישיר עם הימצאותו התוך תאית של וירוס הקורונה. כמו כן בנתיחות אלו תוארו קרישיות מוגברת בתוך כלי דם זעירים. מכאן הועלתה ההשערה שנזק לתאי אנדותל שמצפים את כלי הדם מבפנים ונזקים לכלי דם מיקרוסקופיים הם ככל הנראה הסיבה לחוסר התיפקודיות ולתסמינים הכרוניים הממושכים שמופיעים באוכלוסיית המחילימים. נזק לבבי הוא תסמין שתואר גם כן באוכלוסיית חולי קורונה המאושפזים עם מחלה חמורה עד בינונית מבחינת תסמינים.

דלקת שריר הלב- myocarditis– הינו סיבוך די נפוץ בחולי קורונה הקשים והוא כשלעצמו עשוי להוביל לכשל של החדר השמאלי. הזיהום והתהליך הדלקתי בגוף שמתרחש על רקע וירוס הקורונה משרה בגוף מצב ייתר-קרישתי שעשוי להוביל לאוטם שריר הלב מסוג 1 (Myocardial infarction type 1) וזה הודות ליצירה של קריש מצב שבו קריש מתנתק מדופן כלי דם ו"עף" בכלי הדם עד שהוא מביא לחסימה. אוטם שריר הלב מסוג 2 עשוי להתרחש על רקע מצב של היפוקסיה (מעט מידיי חמצן בדם). הנזק לשריר הלב שנגרם בעקבות מחלת הקורונה בשלב האקוטי שלה הוא נזק שישאר עם המחלים גם אחרי שהשלב החריף יגיע לסיומו.לכן רצוי מאוד שמחלימים מוירוס הקורונה יהיו במעקב ויתנו תשומת לב לגבי סיבוכים אפשריים.

דלקת שריר הלב- myocarditis- הינו סיבוך די נפוץ בחולי קורונה הקשים והוא כשלעצמו עשוי להוביל לכשל של החדר השמאלי | צילום: shutterstock

רוב המחקרים אשר דיווחו על מחלת קורונה ממושכת כללה מחלימים אשר מחלתם היתה מספיק חמורה עד כי הם נזקקו לאשפוז. מתקבל הרושם שמחלימים אלו יעברו תהליך ממושך וארוך עד שהם יחזרו לחיים רגילים. אחד המחקרים שנעשה על אוכלוסיית מחלימים, הראה שמתוך 274 מחלימים, כשליש מהם המשיכו לסבול מעייפות כרונית ומקוצר נשימה למעלה משבועיים לאחר שחרורם מאשפוז. אפילו בקבוצת הגיל 18-34 שנים, מחלימים שאין להם כל מחלת רקע, 1 מתוך 5 מחלימים דיווח כי טרם הצליח לחזור לחיי שגרה רגילים פעילים גם 2 שבועות לאחר השחרור מאשפוז. כך שמתקבל הרושם שהתסמינים הממושכים, מה שלאט לאט מכנים כ המחלה שאחרי הקורונה נמשכים ואינם קשורים בהכרח לגיל וגם לא למחלות רקע.

מכל וכל, הפתופיסיולוגיה של תסמינים נשימתיים לבביים ממושכים באוכלוסיות המחלימות מוירוס הקורונה אינה מובנת עד הסוף. למראית עין, עושה רושם שהתסמינים הללו הינם שפירים ולא מזיקים אך עדיין לא ניתן להתעלם מהם. ייתכן וניתן להסביר את חוסר הסבילות לפעילות גופנית כתוצר של ירידה באיכות חיים, חוסר יכולת לחזור לחיים פעילים ולצאת לעבודה וכן עלייה בצריכת שרותי בריאות.

היפרונטילציה- אוורור יתר ריאתי כהסבר אפשרי לחוסר הסבילות לפעילות גופנית
במרכז למחלות זיהומיות בצרפת Bichat hospital עקבו אחרי מספר חולי קורונה שהחלימו באמצעות תבחינים שבדקו את התפקוד הריאתי שלהם ותבחינים נוספים. אישור לביצוע הניסוי התקבל מועדת האתיקה המקומית. כותבי מאמר הסקירה מדווחים על 8 חולים (7 נשים וגבר אחד) שסבלו מקוצר נשימה חמור בזמן פעילות גופנית 3 חודשים לאחר מועד הופעת התסמינים של מחלת הקורונה. כל המשתתפים במחקר היו בגילאי 31-73 שנים ולא היתה להם מחלת רקע כלשהיא ידועה. כל המשתתפים כולם חוו את מחלת הקוורנה באופן מתון מבחינת תסמיניםוקיבלו טיפול אמבולטורי בלבד כשאר לא נזקקו לאשפוז או לטיפול חמצן תומך. 3 חודשים מיום התחלת התסמינים, כמעט לכל המשתתפים היה תפקוד ריאתי תקין ותבחין CT תקין של בית החזה. בנוסף, מדדו תפקוד חדר שמאלי תקין והיעדר יתר לחץ דם ריאתי (מעיד על תפקוד לבבי תקין).

במהלך תבחין Cardiopulmonary exercise test (CPET) מצאו שבכל החולים היה: קוצר נשימה, סחרחורות, הפרעות קצב. כל המחלימים המשתתפים במחקר הראו חוסר סבילות לפעילות הגופנית שבא לידי ביטוי במצב של היפר-ונטילציה. החוקרים העלו השערה שמצב ההדבקה בוירוס גרם לאוורור יתר, שהביא לירידה ברמות ה פחמן הדו חמצני בדם כולל זמן שכיבה ממושך במיטה כל אלו תורמים לאסופה של תסמינים שיבואו לידי ביטוי בקוצר נשימה, דופק מהיר, כאבים בחזה, עייפות וסחרורות ואף תחושת עילפון במאמץ. על כן רצוי מאוד שאוכלוסיית מחלימי הקורונה תהיה תחת מעקב במידה ומופיעים תסמינים מהסוג הנ"ל. המקור והסיבה למצב של היפרונטילציה בעקבות וירוס הקורונה אינו ברור. קיימת השערה לפיה חל פגם במנגנון הבקרה על האוורור הריאתי באופן שישנה יתר הפעלה שלו או עיכוב של המסלול המעכב אותו.

מסקנות
תסמינים לבביים נשימתיים ממושכים הינם נפוצים גם מספר חודשים לאחר התחלת מחלת הקורונה התסמינית. כרגע קיים מידע אך הוא לא שלם וחסר מידע אודות המנגנון האחראי ל "מחלה שאחרי הקורונה". במחלימים שחוו מחלת קורונה קשה מבחינת תסמינים, קרוב לוודאי שהמחלה שאחרי תהיה קשורה ישירות לאיבר שנפגע בעקבות המצב החריף. מחקרים חדשים בחולים שחוו מחלה מתונה יותר מראים שאין בהכרח קשר בין המחלה ש"אחרי" לבין המצאותן של מחלות רקע נוספות.
נדרשים מחקרים נוספים על מנת לשפוך אור מהם המנגנונים שמאחרוי הדרך הממושכת והלא פשוטה של ההחלמה מקורונה.

הנחיות מלאות של משרד הבריאות לקראת חזרה לפעילות גופנית בקרב מחלימי קורונה