כל מה שרציתם לדעת על נקעים בקרסול וחשיבות השליטה השרירית במניעה ובשיקום
מאת:דר' דנה בלום- שניידר
בשנת 1965 פורסם באחד מעיתוני האורטופדיה החשובים מחקר פורץ דרך של אורטופד יהודי מלונדון בשם פרימן. המחקר מצא שבניגוד למה שסברו עד לאותה תקופה, אצל מרבית הסובלים מנקעים חוזרים לא היו "רצועות רופפות" או אי יציבות מכנית, אלא מה שנפגע היתה דווקא השליטה העצבית שרירית – הדרך שבה שומרים השרירים והעצבים על יציבות הקרסול.
הבנת חשיבותו של מנגנון הייצוב השרירי של הקרסול חשובה במניעה ובשיקום פגיעות קרסול אצל כל ספורטאי. נקע בקרסול הוא אחת מפגיעות הספורט הנפוצות ביותר, בעיקר בקרב אצנים, שחקני כדורסל, קופצים למרחק וכדומה. מפרק הקרסול נוטה להיפגע בתכיפות רבה יותר מכל מפרק אחר בגוף ומעורב ב-40% מכלל פציעות הספורט.
נקע בקרסול מתרחש כשכוח המועבר דרך הרקמות הרכות של המפרק גורם לפגיעה ברצועות הקרסול. ההבדל בין שבר לנקע נובע מעוצמת האנרגיה המועברת. התרחיש האופייני להיווצרות נקע הוא כאשר כף הרגל "נתקעת" בזמן ששאר הגוף ממשיך לנוע, כך שנוצר מומנט סיבובי על מפרק הקרסול.
המומנט יכול להיות סיבוב חיצוני או פנימי. כיוון המומנט ועוצמתו הם הקובעים את אופי הנקע – אילו רצועות ייפגעו ומה תהיה דרגת הפגיעה בהן. במרבית המקרים הרצועות שנפגעות הן הרצועות בצד החיצוני (לטרלי) של הקרסול. לרוב מדובר ברצועה שנקראת ANTERIOR TALOFIBULAR LIGAMENT. שמה הארוך והמסובך נובע מכך שהיא מחברת בין עצם הטאלוס (עצם הקרסול, עליה "יושבת" הרגל) לעצם הפיבולה (שוקית).מידת הפגיעה ברצועה היא שקובעת את דרגת הנקע, החל ממתיחה בלבד (דרגה ראשונה), קרע של כמה סיבים (דרגה שנייה) וכלה בקרע מלא (דרגה שלישית). הופעה של נפיחות אופיינית לכל סוגי הנקעים, ואילו שטפי דם אופייניים לנקעים המלווים בקרע רצועות (חלקי או מלא). היכולת או חוסר היכולת לדרוך על הרגל הפגועה אינה מעידה בהכרח על מידת הנקע או על קיומו של שבר, ואינה צריכה לשמש כאמצעי אבחנתי.
מעבר לתפקידן כמייצבות המפרק קיימים בתוך הרצועות חיישני פרופריורצפסיה – חיישנים המספקים מידע למערכת העצבים המרכזית ולשרירים המייצבים את הקרסול ו"מסבירים" להם כיצד יש לייצב את המפרק. כלומר, השליטה העצבית-שרירית, שבמרבית המקרים כבר פגועה אצל הנוקעים את קרסולם, נפגעת אף יותר.
קיימים כמה סיכונים להופעת נקעים: גמישות יתר מפרקית, נקעים חוזרים בעבר, שליטה עצבית שרירית לקויה סביב מפרק הקרסול, הנעלה לא מתאימה, ביצוע פעילות גופנית ללא חימום וריצה על משטח לא ישר. אבחנת נקע נעשית, ברוב המקרים, על ידי אנמנזה ובעיקר על ידי בדיקה פיזיקלית של הקרסול. צילום רנטגן נעשה בנקעים חמורים על מנת לשלול שבר.
טיפול
הטיפול מתחלק לשני שלבים: טיפול בשלב האקוטי; וטיפול שיקומי, שעיקרו טיפול פיזיותרפי. בשלב הראשון, הטיפול נקרא RICE (REST, ICE , COMPRESSION, ELEVATION, כלומר הרמת הרגל, תחבושת אלסטית, קומפרסים קרים ומנוחה. לטיפול זה ניתן להוסיף גם תרופות נוגדות דלקת. בנקעים חמורים יש להימנע מנשיאת משקל בימים הראשונים, על ידי שימוש בקביים.
בשלב השני יש לעבוד על טווח תנועה ועל השליטה העצבית שרירית. כדי להשיג (שוב) טווח תנועה מלא ולחזור לפעילות תפקודית תקינה, יש לבצע מתיחות וטיפולים ידניים.
השליטה העצבית שרירית היא מרכזית ביציבות הקרסול. תרגול השליטה עובד על מנגנוני ה- feedback ויוצר תבניות פעולה שמאפשרת חזרה לפעילות ומניעה של הפציעה הבאה. ניתן לתרגל שליטה עצבית שרירית באמצעות עמידה על משטחים לא יציבים ("פיתה", פטרייה) . אם אחת ממטרות הטיפול היא חזרה לעיסוק בספורט, יש לכלול תרגול המדמה את הפונקציה הנדרשת על מנת להוביל ללמידה עצבית שרירית מרבית.
לצורך שיקום השליטה העצבית שרירית ומניעה של נקעים חוזרים, מומלץ לבצע גם אפוסתרפיה. הטיפול מאפשר כיוון של מערכת ההליכה לשלב המתאים בשיקום וכך מאפשר תרגול רפטטיבי של השליטה השרירית בקרסול לצד הורדת העומסים מהקרסול הפגוע והגנה מפציעה. ככל שמתקדם הטיפול ניתן לכוון את המערכת בצורה שתאתגר ותתרגל יותר את השליטה העצבית שרירית בקרסול, תאפשר מגוון תרגולים פונקציונאליים ותביא למוכנות גבוהה יותר לחזרה לפעילות גופנית.
כל הכתבות של אפוסתרפיה – כאן
25.1.2012
צילום: Karam.Anthony.K
האמור בכתבה זו נועד לשמש לצרכי ידיעה ולצרכים אינפורמטיביים בלבד.
תוכן הכתבה אינו מהווה בשום צורה שהיא, תחליף לביקור, בדיקה וייעוץ אצל
רופא מוסמך ואינו מהווה, בשום אופן, בדיקה, אבחנה, ייעוץ, חוות דעת, המלצה,
טיפול או תכנית עבודה ביחס למקרה קונקרטי כלשהו.
דר' דנה בלום- שניידר– מומחית בכירורגיה אורטופדית וניתוחי עמוד שדרה, קופ"ח כללית. יועצת ניתוחי עמוד שדרה, קופת חולים מאוחדת.
