לרבים מאיתנו חסר ברזל – במיוחד לספורטאיות. מחסור בברזל הוא אחת התופעות השליליות הבודדות שעלולות להיגרם מאימון גופני מאומץ. על בעיית הברזל אצל ספורטאיות – בחלק א' של מאמר על היסוד החיוני

מאת:שון פורטל, מולי אפשטיין וגל דובנוב

לא אחת, ספורטאים נאלצים להתמודד עם דרישות מחמירות שעלולות להובילם לקצה גבול היכולת, עד כדי ערעור מצב בריאותם. תופעה נפוצה שמדגימה מצב זה היא דלדול מאגרי הברזל בגוף. הברזל הוא מרכיב חיוני במולקולת ההמוגלובין, האחראית לקישור ונשיאת חמצן לרקמות, ולכן הכרחי לשם הפקת האנרגיה במסלול האירובי. מחסור בברזל הוא המחסור התזונתי של מרכיב בודד הנפוץ ביותר בארצות המערב, ושכיחותו גבוהה יותר בקרב נשים המבצעות פעילות גופנית מאומצת. בעוד שאנמיה מוגדרת כאשר ריכוז ההמוגלובין נמוך מהנורמה לקבוצת הגיל והמין, חוסר ברזל הוא מצב שבו משק הברזל מדולדל, ללא התייחסות לריכוז ההמוגלובין בדם. במקרים רבים, מידלדלים מאגרי הברזל בגוף בהדרגתיות לאורך תקופת האימונים. כמו כן נמצא כי קיים קשר בין ביצוע מאמצים גופניים והופעת אנמיה, המכונה "אנמיית ספורט".

אנמיה מדומה
אנמיה מדומה היא הצורה הנפוצה של אנמיה בספורטאים, וכאשר ניגשים לבירור סיבת ריכוז המוגלובין נמוך בספורטאי – יש לזכור זאת. אחת מההשפעות ארוכות הטווח של אימוני סבולת הנה עלייה בנפח הפלזמה, אשר גורמת לירידה בריכוז ההמוגלובין בדם. אימון אירובי ממושך מביא לירידה בנפח הפלזמה כתוצאה מאיבוד נוזלים, וההסתגלות לאימונים מלווה בעלייה בנפח הפלזמה. תופעה זו נגרמת משחרור ואזופרסין, אלדוסטרון ורנין, המביאים לאגירת מלחים ונוזלים, והיא מתרחשת ביחס ישר לעצימות אימוני הסבולת. נמצא כי תוכנית אימון ממוצעת הכוללת ריצה קלה גורמת לעלייה של 5% בנפח הפלזמה. עלייה זו עשויה להופיע ולהיעלם תוך כמה ימים מתחילת תוכנית האימון ומאפיינת את תחילת עונת האימונים או עלייה בנפח האימונים.

תופעה זו מכונה אם כן "אנמיה מדומה", כיוון שמיהול הדם גורם לירידה בריכוז ההמוגלובין, והיא למעשה הסתגלות לדרישה המוגברת לחמצן. מסת כדוריות הדם האדומות תקינה או אף גבוהה מהרגיל, ולכן אין כאן מצב אמיתי של חוסר. למעשה, התופעה מייצגת הסתגלות חיובית למאמץ, כיוון ש"עודף" הנוזלים גורם לירידה בצמיגות הדם ולשיפור בתפוקת הלב, לעלייה בתנגודת להתייבשות וביכולת ההזעה המרבית, ואם ישנה תוספת של כדוריות דם אדומות – גם לעלייה ביכולת נשיאת החמצן.

יש להבדיל את תופעת האנמיה המדומה מאנמיה אמיתית, עקב הרקע השונה שלהן. במקרה של האנמיה המדומה, מאגרי הברזל תקינים ואין יתרון לטיפול בתוספי ברזל.

פעילות גופנית ומאזן הברזל
בזמן ביצוע פעילות אירובית, כגון הליכה, ריצה, שחייה או רכיבה על אופניים, רוב האנרגיה לפעילות השריר מסופקת על-ידי חילוף חומרים הצורך חמצן. רמת המאמץ האירובי המרבי מוגבלת על ידי היכולת לספק חמצן לשריר ועל ידי יכולת השריר לנצלו בתהליך הנשימה התאית. אספקת החמצן לשריר תלויה ביכולת מערכת הנשימה, הלב, כלי הדם וכדוריות הדם לפעול ביעילות. כשל בכל אחד ממרכיבים אלה, למשל ריכוז ההמוגלובין בדם, שבו כאמור נמצא הברזל, עלול לפגוע בביצועים האירוביים של ספורטאים בריאים.

במצב תקין, גוף האדם נוהג בחסכנות יתרה כלפי מאגרי הברזל שבו, על-ידי מערכת מיחזור יעילה, וכמות יומית קטנה מאוד מספיקה לכיסוי האובדן. גבר בוגר מאבד 1 מ"ג ברזל ליום דרך השתן, העור ומערכת העיכול, ואילו בקרב נשים, האובדן הממוצע הנו כפול בשל המחזור החודשי. כדי שמאזן הברזל יישמר תקין, על כמות הברזל הנספגת מהמזון להשתוות או להיות גבוהה יותר מהכמות המופרשת מהגוף.

אצל ספורטאים מתקיימים כמה גורמים ייחודיים לאיבוד ברזל, התלויים באופי הפעילות ובאורח חייו של הספורטאי. מספר הסברים קיימים לחוסר ברזל אצל ספורטאים, חלקם קשורים לצריכה או ספיגה מופחתות, והאחרים קשורים לכמה מנגנוני אובדן מוגבר. שלוש קבוצות נמצאות בסיכון מוגבר: רצים למרחקים ארוכים, צמחוניים ונשים.

ברזל בתזונה: לא מספיק
מחסור בברזל הנו כאמור המחסור התזונתי הנפוץ ביותר בארצות המערב. ירידה בכמות הברזל בגוף גוררת שינויים הדרגתיים במדדים שונים אשר ניתנים למדידה בנסיוב, וכך ניתן לעמוד על חומרת החוסר. בתחילה ישנו דלדול של מחסני הברזל בלבד, הנמדדים על-ידי רמות פריטין, ובשלבים המתקדמים יותר תופיע האנמיה האופיינית.

המקור היחיד לברזל "חדש" לגוף הוא המזון, ומכאן חשיבותו הרבה. חוסר תזונתי בברזל, בוויטמין B12 או בחומצה פולית הוא הגורם העיקרי לייצור מופחת של המוגלובין וכדוריות דם אדומות. צריכת הברזל היומית המומלצת לנערות ולנשים בוגרות היא 15 מ"ג ליום, ואילו לנשים לאחר הפסקת המחזור ולגברים הכמות המומלצת היא 10 מ"ג ליום. התזונה המערבית הממוצעת כוללת כ- 6 מ"ג ברזל עבור כל 1,000 קק"ל, ומכאן עולה כי בממוצע נשים זקוקות ל- 2,500 קק"ל על מנת לספק לעצמן את מלאי הברזל הדרוש. ספורטאיות רבות ניזונות מכ- 2,000 קק"ל ליום או אף פחות מכך, ובמיוחד אלה הנוטלות חלק בענפי ספורט המחייבים משקל גוף נמוך. כך, יחד עם חסרים תזונתיים נוספים, כמו סך אנרגיה או סידן, מופיע הסיכון לחוסר ברזל. נמצא כי בקרב רצות בוגרות למרחקים ארוכים, אשר צריכת הברזל היומית הממוצעת שלהן היתה 12.5 מ"ג ליום, היו מאגרי ברזל נמוכים ב- 80% מהמקרים, ללא ירידה בריכוז ההמוגלובין.

גם אם כמות הברזל הנצרך מספקת, עליו להיקלט דרך תאי המעי אל הגוף. בהקשר הזה ידוע כי רק עד 5% מהברזל ממקור צומח נספג בגוף, לעומת עד 35% מברזל שמקורו בבשר אדום, לדוגמה. נמצא כי ספורטאיות רבות הסובלות מחוסר ברזל ניזונות מתפריט צמחוני, העני בברזל זמין. גורם נוסף הקשור לספיגת הברזל הוא הרכב הארוחה הנלווית: בשר וויטמין C מעודדים ספיגת ברזל, ואילו תרכובות צמחיות רבות, כולל קפה ותה, מעכבות את ספיגתו מהמזון.

בתגובה לחוסר בברזל עולה בדרך-כלל יכולת ספיגתו על-ידי תאי המעי. אולם, קיימות מספר עדויות המצביעות על דיכוי תגובת פיצוי זו אצל ספורטאים. בקרב רצי סבולת עם מחסור בברזל, יכולת ספיגת הברזל היתה 16%, לעומת קבוצת אנשים לא פעילים עם מחסור בברזל שהראו יכולת ספיגה של 30%. לא ברורה הסיבה לירידה זו ביכולת ספיגת הברזל בספורטאים.

מאבדים ברזל

מערכת העיכול
דימומים במערכת העיכול, רובם סמויים, הם תופעה נפוצה בקרב רצי סבולת. במחקרים שונים שנעשו לבדיקת התופעה נמצא כי נתח הרצים בעלי דם סמוי חיובי בצואה לאחר תחרויות נע בין 85%-8% מכלל הרצים. לאחר תחרות, דם גלוי בצואה נמצא בקרב 2% מרצי מרתון וטריאתלון. עוד נמצא כי הדימום נפוץ יותר לאחר תחרויות לעומת אימונים, וקשור כנראה לעצימות המאמץ וללחץ הנפשי. מחקר מ- 1991 הראה כי נשים אשר הוציאו בפעילות גופנית יותר מ- 600 קק"ל ליממה איבדו מ"ג אחד של ברזל מדי יום דרך מערכת העיכול. הדמם ממערכת העיכול הוא כנראה כתוצאה מהיצרות כלי הדם, אשר נמצאה כמפחיתה את אספקת הדם למעי בכ- 80% במהלך מאמץ ארוך. עוד נמצא כי ספורטאים החווים תסמינים של מערכת העיכול במאמץ, כגון שלשול והתכווצויות, סובלים מאיבוד דם רב יותר, כנראה עקב תנועת המעי בחלל הבטן. גם השימוש בתרופות כגון נוגדי דלקת וסטרואידים אנאבוליים עלול להגביר את איבוד הדם דרך מערכת העיכול.

מערכת השתן
אתר נוסף לאובדן ברזל הנו מערכת השתן, שדרכה אובד המוגלובין לאחר תמס-דם (הסבר בהמשך), או אף תאי דם אדומים שלמים. תופעה זו, הנקראת המטוריה, אופיינית לענפי ספורט הכרוכים במגע גופני (עקב חבלות בכליה), ולספורטאי סבולת (עקב נזקים זעירים כתוצאה מחבטות שאותן סופגת שלפוחית השתן במהלך הריצה). מנגנון נוסף הפועל אצל ספורטאי סבולת וגורם לאובדן ברזל הוא ירידה בזרימת הדם לכליה במהלך פעילות גופנית, כדוגמת הירידה באספקת הדם למערכת העיכול, הגורמת לאי-ספיקה כלייתית זמנית ולנזק היפוקסי (חוסר בחמצן). כמו כן, היצרות כלי הדם בכליה עלולה לגרום להגברת לחץ הסינון בגלומרולוס, האברון האחראי לסינון בכליה, לסינון יתר של חלבונים (אלבומין, המוגלובין), ולהגברת נוכחות כדוריות דם אדומות בשתן. נראה כי יש קשר בין תופעה זו לעצימות האימון וכי היא הפיכה.

הזיעה
הזעה היא דרך נוספת לאיבוד ברזל. נמצא כי אובדן הברזל הממוצע בזיעה בקרב רצות במהלך אימון הוא 0.28 מ"ג לשעת מאמץ. כמות הברזל המופרש בזיעת אדם לא פעיל אמנם קטנה, אך נמצא כי בקרב ספורטאי סבולת אובדן הברזל מגיע ל- 2 מ"ג במהלך הפעילות, בשל ההזעה הרבה במהלך האימונים. דרך זו מהווה כחמישית מכלל איבוד הברזל.

תמס-דם (המוליזה)
תמס-דם הוא פיצוץ של כלי דם מיקרוסקופיים. במהלך ריצה ממושכת, למשל, נגרמים נזקים לנימי הדם בכף הרגל כתוצאה מהמפגש עם הקרקע, שבעטיים נשברות כדוריות הדם האדומות. תופעה זו מכונה Foot-Strike Hemolysis. כאשר ריכוז ההפטוגלובין בנסיוב יורד (חלבון המוביל המוגלובין מהדם לשם מיחזור בכבד) ישנו חשד כי מדובר בתמס-דם. עודפי ההמוגלובין שלא נקשרו מופרשים בשתן, וכך יוצא הברזל מהגוף כאובדן. במחקר שנעשה בקרב שחקני כדורגל מקצוענים, נמצא כי ריכוזי ההפטוגלובין במהלך עונת האימונים היו נמוכים משמעותית בהשוואה לקבוצת הביקורת, ממצא המעיד על תמס-דם. ריצה על משטחים קשים ובנעליים לא מתאימות תחמיר תופעה זו, ולכן מומלץ לשים דגש על מסלול ריצה נוח כגון חול, אדמה או דשא וכן על שימוש בנעליים בעלות יכולת ספיגת זעזועים.

בענפים שבהם ישנה נשיאת משקל הגוף, נמצא יחס ישר בין קצב תמס-הדם לבין משקל הגוף: מחקר שהתפרסם ב- 1998 השווה בין רמות הפריטין, המעיד על רמת מחסני הברזל, בתחילת עונת האימונים לבין תקופה שבה בוצעו אימונים עצימים. המחקר מצא כי ירידת הפריטין בקרב חותרות, המבצעות מאמץ ללא נשיאת משקל גופן, היתה קטנה יותר בהשוואה לירידה שנצפתה בכדורסלניות, אשר נושאות את משקל גופן ואשר הראו ירידה ממוצעת של 25% בהשוואה לתחילת העונה. מנגנון אפשרי נוסף שעלול לגרום להמוליזה הוצע על ידי קרלסון ומודסלי Carlson & Mawdsley)), אשר גרסו כי אימון גופני עצים, במיוחד בתחילת עונת האימונים, שבה עדיין אין הסתגלות לעומס, גורם לשחרור אדרנלין אשר משפיע על הטחול להפריש חומר "המוליטי" המגביר את שבירות כדוריות הדם.

החיידק H. Pylori
גורם נוסף לאנמיה בקרב ספורטאים הוא זיהום בחיידק H. Pylori. במחקר מ- 2001 שנערך בקרב נערות ספורטאיות, נמצא כי שכיחות הזיהום בחיידק היתה כפולה לעומת קבוצת הביקורת, וכי החיידק העלה פי שלושה את הסיכון לאנמיה מחוסר ברזל. מנגנון האנמיה כאן אינו ברור, ולא נראה כי מדובר בתת-ספיגה לברזל או לדימום במערכת העיכול.

ספורטאיות בסיכון מוגבר
כפי שצוין, חוסר ברזל הוא דבר נפוץ. בארצות-הברית נמצא כי שכיחות חוסר ברזל ללא אנמיה בקרב האוכלוסייה היא כ- 30% בנשים ו- 39% בקרב נערות מתבגרות, ואילו שכיחות אנמיה על רקע חוסר ברזל בקרב שתי הקבוצות קטנה מ- 6%. האנמיה נפוצה יחסית בקרב נערות ונשים, אך שכיחותה גבוהה יותר בקרב אלו המבצעות פעילות גופנית מאומצת המלווה בשמירה על משקל גוף נמוך. כמו כן, ישנן עדויות כי מאזן הברזל בקרב נשים ספורטאיות נמוך מזה של נשים שאינן פעילות. במחקרים שנערכו בקרב ספורטאיות ושחייניות מתבגרות הודגמה שכיחות גבוהה יחסית של אנמיה על רקע חוסר ברזל (עד כ- 20%), ושכיחות גבוהה אף יותר למצבי חוסר ברזל ללא אנמיה (עד כ- 60%). במחקר עדכני שנערך במכון וינגייט בקרב ספורטאים וספורטאיות בגילאי 18-12, הראו הספורטאיות מאגרי ברזל מדולדלים בכ- 30% יותר בהשוואה לקבוצת הביקורת.

במחקר אחר, שנערך בקרב שחקניות הוקי, נמצאה ירידה מתמשכת בערכי הפריטין לאורך עונת האימונים, וחזרה לערכים נורמליים בתקופת הפגרה. ממצאים אלה חוזקו במחקר שבו עקבו אחר קבוצת כדורגל נשים מקצוענית. מחקר נוסף, שנערך בקרב תלמידי מכללה, מצא כי 20% מהספורטאיות ו- 16% מהספורטאים סבלו מחוסר בברזל ללא אנמיה לאורך תקופת התחרויות.

המנגנונים העיקריים לחוסר ברזל אצל נשים, בנוסף לשאר המנגנונים האפשריים שתוארו, הם איבוד הדם בעת המחזור החודשי וצריכה נמוכה יחסית של ברזל בתזונה (עקב בחירת מזון שונה לעומת גברים או עקב שכיחות מוגברת של הפרעות אכילה).

המחזור החודשי הוא המקור העיקרי לאיבוד ברזל בקרב נשים פעילות ושאינן פעילות. נפח הדם הממוצע שאובד בתקופת הווסת הוא 34 מ"ל ביום (בטווח של 1.6 ועד 200 מ"ל בכל תקופת המחזור), ונדרשת כמות של כחצי מ"ג ברזל על מנת להשלים אובדן זה. נשים המאבדות מעל 60 מ"ל דם ביום חשופות יותר למחסור בברזל. שיטות למניעת הריון עשויות להשפיע על איבוד הדם במהלך תקופת המחזור: שימוש בגלולות נגד הריון עשוי להקטין את איבוד הדם ב- 50%, ואילו שימוש בהתקן תוך-רחמי עלול להכפיל את אובדן הדם. ניתן היה לצפות אם כך, כי אצל ספורטאיות עם אל-וסת (חוסר מחזור חודשי) תהיה שכיחות נמוכה יותר במחסור בברזל, אולם במחקר אשר נערך בקרב רצות מרתון נמצא כי השכיחות היתה דווקא גבוהה יותר בהשוואה לספורטאיות בעלות תקופת מחזור סדירה. ההסבר לכך הוא כנראה תת-תזונה לברזל בקרב אותן נשים עם אל-וסת, דבר המדגים את החשיבות הנוספת של צריכת הברזל.

לסיכום, חלק זה של המאמר הציג את הסיכון המוגבר לחוסר ברזל ולאנמיה שיש לנשים העוסקות בספורט מאומץ. סיכון זה נובע משילוב של כמה מנגנונים: אובדן מוגבר דרך מספר אזורי גוף, ובמיוחד בעקבות המחזור החודשי, והכנסה מופחתת עקב תת-תזונה לברזל. המאמר הבא ירחיב מעט על השפעת אנמיה וחוסר ברזל על הביצועים הגופניים, יציג את דרכי האיתור והאבחנה של חוסר ברזל ויציע דרכי טיפול ומניעה של התופעה.

שון פורטל – פיזיולוג במרכז הרפואי ע"ש ריבשטיין במכון וינגייט
מולי אפשטיין – פיזיולוג, ראש מדור 'שירותים מדעיים לספורטאי הישג' במרכז הרפואי ע"ש ריבשטיין במכון וינגייט
גל דובנוב – המחלקה למטבוליזם ולתזונת האדם, בית הספר לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים