קיבלתם מכה בברך? נקעתם את הקרסול? אולי בכלל התעורר כאב חריף בכף היד? ההמלצה הגורפת במקרים כאלה, כמו גם במקרים דומים אחרים היא לנקוט בפרוטוקול תומך הבנוי באופן היסטורי מ-4 חלקים: מנוחה, קירור עם קרח, הרמת הגפה הכאובה, חבישה או בשם המוכר: (RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation.
מנוחה ומניעת תנועה נתמכות ע"י ההיגיון של יצירת הגנה וסביבה ללא עומס
כתבות נוספות בנושא
מה כואב לכם: חמ"ל הפציעות של שוונג
איך מטפלים בנקע בקרסול כתוצאה מפציעת ריצה
האם יש קשר בין ריצה לכאבי גב תחתון?
הגישה הזו של שימוש בפרוטוקול RICE הפכה לחם חוק בטיפול בכל פציעה אקוטית, למרות ביסוס מחקרי חלש ולא ברור. עם התקדמות הרפואה, רפואת הספורט והפיזיותרפיה בתוכה לתוך הקדמה של תקופתנו– אין מקום לשיטות טיפול שלא עמדו במבחן ההוכחה המחקרי. דוגמה קלסית לכך, הוא השימוש בתרופות אנטי דלקתיות שלא על בסיס סטרואידי (NSAIDs – Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs) ככלי טיפולי ראשוני לפציעות אקוטיות של מערכת השלד-שריר. השימוש גורף, ידוע ומוכר למרות שיש תהיות רבות לגבי יעילותו ונחיצותו במקרים אלו ויותר מכך, ממצאים מחקריים מצביעים על יעילות נמוכה בפציעות שריר ובנזק לרצועות (Paoloni et al. , 2009).
היכן התפתח פרוטוקול RICE?
ההיסטוריה של התפתחות פרוטוקול RICE עוד בשנות ה-60' מתבססת בעיקרה על אפקט מוריד ומאלחש כאב דרך קירור העור עם קרח והשפעה על טמפרטורת השריר עליו מונח הקרח. כמות המחקרים שבדקו יעילות ורלוונטיות שימוש בקרח וחבישות, היא נמוכה, כאשר איכות חלק ניכר ממחקרים אלו נמצאה נמוכה.
רוב המידע שהסיקו לגבי יעילות חבישות בפציעות שלד שריר ופציעות ספורט אקוטיות, נלקח בכלל מבדיקת יעילות חבישות בבעיות של החזר ורידי לקוי ולימפודמה. (Prins et al. ,2011) בנוסף יש כמות מועטה של מחקר על יעילות הרמת הגפה במקרים של כאבי שלד שריר.(Bleakley et al. ,2011) .
מנוחה ומניעת תנועה נתמכות על ידי ההיגיון של יצירת הגנה וסביבה ללא עומס בפרקי זמן משתנים. מחקרים שבוצעו על בעלי חיים, הראו שזמני מנוחה קצרים בהחלט נחוצים להחלמה מפציעות שלד שריר חריפות, ושיש להימנע מפעילות גופנית (Martinez et al. ,2007). מנוחה צריכה להיות בפרק זמן מוקצב מיידית לאחר האירוע החבלה. מנוחה ממושכת לא תועיל ואף יכולה להיות מזיקה ולהוות טריגר לשינויים לא רצויים בפוטנציאל התנועה והביומכניקה של הרקמה הפגועה. המחקר מראה לנו כי דווקא עומס מתון ומדורג, המבוצע בצורה מותאמת לרקמה הפגועה יוביל לשיפור בפרמטרים של כוח ומאפיינים תוך רקמתיים (Bring et al. ,2009).
נשיאת משקל מוקדמת יחסית בשיקום נקע בקרסול | צילום: pixabay
בהמשך לכך, נצפה חזרה מהירה לתנועה והנעת הרקמה הפגועה (במסגרת פרוטוקול הטיפול) במקביל לשיקום יעיל ומזורז תהיה יעילה בשיקום לאחר נקע חריף בקרסול (Bleakley et al. , 2010). שיקום נקע קרסול, בעל מאפיינים תפקודיים ונשיאת משקל מוקדמת יחסית בשיקום (לרוב בעזרת תמיכה כלשהי) הינה יותר יעילה מגבס או צורה אחרת של מניעת תנועה ונשיאת משקל בסוגים שונים של נקע בקרסול (Jones et al. , 2007).
השיקום הפונקציונלי מסתדר עם המתודולוגיה של הטיפול המכני אשר מצודד בהעמסה שיוצרת שינויים ברמת התא ומעודדים תהליכי בנייה וארגון מחדש של הרקמה כחלק מתהליך השיקום שלה. (Khan et al. ,2009). מחקרים רבים שבוצעו על בעלי חיים, עם כל הבעייתיות בהסקת מסקנות ממחקרים שכאלו, מראים איך עומס מכני משפר ייצור חלבונים רצויים לתהליך שיקום הרקמה על ידי אברונים דוגמת ה-mRNA (אברון ברמת התא ששותף בייצור חלבונים).
להעמיס או לא להעמיס
אחד הקשיים הגדולים העומדים בפני פיזיותרפיסט בתחילת שיקום, הוא קביעת האיזון מתי להעמיס ומתי לא להעמיס לשם יצירת הקרקע המיטבית ביותר לשיקום הרקמה הפגועה. אם מעמיסים בשיקום על הרקמה הפגועה ברמה גבוהה מדי לאחר הפציעה, העומס המכני יכול לעורר דימום מחדש באזור הפציעה ואף נזק נוסף. מצד שני הרבה אנשים בעולם השיקום מפחדים להשתמש בעומס והעמסת משקל בתוך שלבי השיקום הראשוניים של פציעה אקוטית. כפי שהסברתי קודם, מנוחה יכולה להזיק ולעכב שיקום יעיל.
הקושי בקביעת האיזון מתי להעמיס ומתי לא להעמיס | צילום: Steven Pisano
השאיפה ובאותה נשימה, הקושי הוא למצוא את המנעד האידאלי בין העמסה להורדת עומס ומנוחה, או במלים אחרות, למצוא את ההעמסה המיטבית (Optimal Loading). העמסה מיטבית מתבטאת בשיקום בהחלפת מנוחה עם שיקום מדורג ומותאם אישית בו פעילות תיכנס מוקדם ככל שהפציעה מאפשרת, מתוך הבנה שפעילות ועומס מוקדמים, משמעותם שיקום מוצלח ויעיל יותר (Kerkhoffs et al. ,2002).
נושא ההעמסה מעלה הרבה סימני שאלה בעולם הפיזיותרפיה, הרפואה והשיקום בכלל, בעיקר בגלל השונות הרבה והגורמים הרבים הקשורים לשינוי וקשורים לקביעת תחילת וסוג העומס שיקבע בתכנית השיקום למטופל. אסטרטגיית העומס תיגזר ותיקבע על ידי הבנת הכוחות הספציפיים הפועלים על הרקמה הפצועה במהלך פעילויות פונקציונליות כאלה ואחרות. הדבר תלוי מאוד גם בנזק רקמתי ומיקום הפציעה בגוף.
לדוגמה, העומס הנדרש בתחילת השיקום של פציעת שריר בגפה התחתונה יכול להיות אך ורק העמסה דרך נשיאת משקל , כמו הליכה או הליכה בדריכה חלקית, לעומת פציעה שרירית דומה בגפה העליונה – שם נצטרך לייצר עומס רב יותר – כדי שהגירוי יהיה מספק.
המשטרה החדשה של המטפלים
מחקר גדול שבדק את נושא פרדיגמת השיקום הוותיקה RICE, פיתח תרשים זרימה רצוי, נכון ומתאים יותר לידע המחקרי הקיים כיום: כלומר התייחסות לנושא ההעמסה ולאלמנטים שיש להם ביסוס מחקרי יציב יותר. הפרדיגמה החדשה תוארה כך: (POLICE (Protection, Optimal Loading, Ice, Compression, Elevation. למעשה כאשר מדברים על העמסה אופטימלית מתכוונים למגוון רחב של טכניקות מנואליות ושיטות העמסה רקמתית.(Bleakley et al. ,2012). בין השיטות ניתן למנות עיסוי, המתמקד באפקט המכני על הרקמה. בהקשר זה יש לציין את הקביים, החבקים והמקבעים השונים, הניתנים כדי לקבע וכחלק מעידוד המנוחה, אך היעילות של אביזרים אלה כנראה טמונה ביצירת העמסה מדורגת.
לפעמים הרצון שלנו לרוץ מהר קדימה עלול לסכן אותנו ולגרום לנו לפציעות מיותרות ולכן
בשלבים הראשוניים של השיקום, ההתייחסות להעמסה צריכה להיגזר הרבה מסוג הספורט/פעילות אליו המטופל חוזר. כאשר המטרה המרכזית היא לשחזר את המבנה ההיסטולוגי (האנטומיה ברמת התאים) והמכני של הרקמה הפגועה, להעמסה מיטבית יש צורך אף יותר חד להיות ספציפיים מבחינת סוג הפעילות אליה המטופל חוזר, ברמת מינון, אופי ותזמון העמסה בטיפול הפיזיותרפיה.
החשיבות של נושא ההעמסה בשיקום פציעות שלד שריר ובכלל מקבל משנה תוקף, לאור סימני השאלה שעולים על יעילות השימוש בקרח (נמצא יעיל להורדת כאב אך לא להורדת נפיחות) וחבישות (נמצא יעיל למקרים לימפטיים שונים, לא ברורה יעילותו במקרים אורתופדיים) ולכן השילוב של כל המרכיבים בהורדת כאב, ניהול דלקת ונפיחות ובעיקר קידום מצבו של המטופל והחזרה המהירה והיעילה לפונקציה המבוקשת, בא לידי ביטוי במונח POLICE.
על עולם השיקום, הפיזיותרפיה, האורתופדיה והרפואה בכלל ליישם עקרונות אלו ולקדם את שיקום המטופל בהתאם למחקר העדכני ולזנוח את נושא המנוחה המוחלטת שעלולה להיות כלי מעכב ואף פוגע בתהליך השיקום ולאפשר למטופל את החזרה היעילה והמהירה ביותר לתפקוד תוך כדי השיקום.
עופר צחר | פיזיותרפיסט מוסמך (B.P.T , M.P.T), בעל קליניקת "Physio Fitness +" לטיפול בבעיות אורטופדיות, פציעות ספורט ושיקום תנועתי, מרצה במכללת סמינר הקיבוצים ומעביר קורסים והכשרות למאמנים ומטפלים בארץ ובעולם
