מקור: הפיזיותרפיסט תום גום, Running Physio, תקציר: תומר גמינדר, EnduCloud
אחד הדיונים הנפוצים בקורסים לפיזיותרפיסטים נוגע לאבחון פציעת ריצה: האם חשוב לאבחן פציעות ריצה, האם ניתן לאבחן אותן והאם האבחון משפיע על הטיפול? וגם על החסרונות הפוטנציאלים של הרצון לקבל אבחנה והחשש לטיפול יתר.
כמה חשוב לאבחן כשמטפלים ברץ פצוע?
הרצים עצמם מרגישים בדרך כלל שהאבחון חשוב ולמעשה לפעמים מבקשים מידע ואומרים: "אני רוצה לדעת בדיוק מה הבעיה", ואם זה חשוב להם אני חושב שזה צריך להיות חשוב גם לנו – לנסות לעזור להם לברר מה הבעיה. הידיעה יכולה להרגיע אותם בכך שהם מבינים מה זה לא, במיוחד אם אנחנו מסוגלים לספר להם "כן, זו הבעיה, אבל היא לגמרי ניתנת לטיפול, יש לנו תכנית, אנחנו יכולים לעבוד יחד, ואנחנו יכולים לשפר את המצב". זה יכול להיות מאוד מרגיע למטופלים. גם עבורנו לפעמים מרגיש שאנחנו עובדים "על עיוור", אם אין לנו סוג של אבחון או מושג על הבעיה שאנו מטפלים בה.
עד כמה הכאב עמוק? | צילום: shutterstock
לכן אני חושב שהגעה לאבחנה יכולה להיות חשובה, אבל חשוב להסביר זאת למטופלים בצורה הנכונה כך שיבינו שזה לא העניין של התווית אלא של ההבנה מאחוריה. האבחנה יכולה גם לסייע לרצים המטופלים לחבר את הנקודות ולעזור ולראות את הקשר האימונים שביצעו לבין כיצד רקמות מסוימות הופכות לרגישות וכואבות, ובעקבות זאת מה הם יכולים לעשות. בדוגמה שלנו נדבר על רץ שהגיע אליי עם מה שהתגלה כ"טנדינופתיה של ההמסטרינג הפרוקסימלי", ובמבט לאחור על האימונים שלו אפשר לראות עלייה מהירה בנפח אימוני העליות. ומאחר שאנחנו יודעים שאימוני עליות מגבירים את העומס על גיד הברך הפרוקסימלי, הצלחנו לחבר את הנקודות ולומר "זה מה שעשית באימונים, וזה ככל הנראה הגביר את העומס באזורים האלה שהפכו רגישים, ולכן אנחנו הולכים לצמצם את אימוני העליות שלך ובמקביל אנחנו הולכים לחזק את שריר הירך וכו'".
האם אנו יכולים ליצור אבחנה עבור אנשים עם פציעות ריצה?
בתחומים אחרים כמו כאבי גב תחתון לא ספציפיים, ההערכה היא שלא ניתן ליצור אבחנה מבנית עבור כ-85% מהמקרים. ואני חושב שכתוצאה מכך אנחנו מרגישים קצת יותר בנוח לעבוד בלי אבחון לפי עקרונות עבודה כלליים, ואני חושב שזה בסדר בתחומים מסוימים. אני חושב שחלק מפציעות הריצה מזמינות אבחון מאחר שהכאב מגיב באופן קצת יותר צפוי לעומס, ורצים רבים סובלים מכאבים רק בזמן ריצה או רק בפעילויות ספציפיות מאוד בחיי היומיום, וגם הכאב נוטה להיות יותר מקומי. לכן אני מרגיש הרבה יותר בטוח להגיע לאבחנה אצל רצים עם טנדינופתיה של גיד אכילס מאשר אצל מי שסובלים מכאבי גב תחתון לא ספציפיים. אני מרגיש שבמקרים רבים אנחנו נוקטים בגישה הנכונה כאשר אנחנו מגיעים לאבחנה מעשית עם פציעות ריצה אשר יכולה לעזור לנו ככל שאנו מתקדמים.
פציעות ספורט, ברך | צילום: shutterstock
האם האבחון ממש משפיע על הטיפול, האם זה משנה?
הטיעון הוא שבכאבי גב תחתון לא ספציפיים, האבחון לא ישנה את הטיפול. אני טוען שבריצה האבחון בהחלט יכול לשנות את הטיפול. לדוגמה, בואו נחזור לאותו רץ עם טנדינופתיה של ההמסטרינג הפרוקסימלי. כאשר הוא טופל במקום אחר הוא אובחן בטעות כסובל מכאב עצבי שמגיע מעמוד השדרה המותני, וכל הטיפולים כוונו לכיוון זה, עם הרבה מתיחות של הגב התחתון, תרגילים לשיפור הרכיב העצבי – תרגילים שלמעשה היו פרובוקטיביים למדי לתסמינים של טנדינופתיה של ההמסטרינג הפרוקסימלי . ומנגד לא היו תרגילים שכוונו לחיזוק ההמסטרינג או שינויי האימונים אליהם התייחסנו למעלה.
כולנו עבדנו עם מטופלים שלא יכולנו באמת ליצור אבחנה עובדת עבורם. אולי עם תסמינים רגיזים מאוד כאשר הרבה מהדברים שאנחנו בודקים חוזרים חיוביים, יש כאב מפושט, ואולי המופע לא צפוי. בדרך כלל עם הזמן הבעיה מתבהרת, ולכן לעתים קרובות אני אומר למטופלים שאנחנו נעבוד יחד וככל שהבעיה תתבהר נוכל לתפור תכנית מתאימה. במצב כזה שבו אנו לא יכולים לספק אבחון, אנחנו רוצים לראות אם ניתן לשלול אבחנות ולצמצם את האפשרויות ככל האפשר. ובמיוחד בפציעות ריצה, אחת האבחנות שנרצה לנסות לשלול היכן שניתן היא שברי מאמץ, במיוחד שברי מאמץ בסיכון גבוה.
לפי המחקר, שברים כאלה לוקחים בממוצע כשלושה חודשים לאבחון, ולכן מוחמצים לעתים קרובות. זה אולי אחד החסרונות של עבודה ללא אבחנה, מכיוון שיש חשש להחמיץ פתולוגיה רצינית שדורשת טיפול, כמו למשל שברי מאמץ בסיכון גבוה כדוגמת שברי מאמץ בצוואר הירך שיכולים להתקדם לשבר בצוואר עצם הירך, כך שהראיות הנוכחיות מצביעות שנדרש צילום MRI דחוף כדי לוודא שאין שבר. אז שוב, אם לא ניתן לכלול אבחנה כדאי במידת האפשר לשאול את השאלות כדי לשלול אבחנות אחרות, ולכן עם שברי מאמץ נחפש האם הם סובלים מכאבים בהליכה ונשיאת משקל, אם יש גורמי סיכון לשברי מאמץ כמו היסטוריה קודמת של שברי מאמץ, תת משקל או הרגשה רעה לעתים קרובות, ונחפש את הסימנים והסימפטומים מתי נדרש לעשות את הצעד ולהפנות להדמיה.
כך שיש חיוב בהגעה לאבחנה, אבל אני חושב שחשוב לא פחות כיצד מציגים זאת למטופלים. מה שקורה לעתים קרובות הוא ברגע ששמים תווית על הבעיה המטופלים רצים לגוגל, וד"ר גוגל למרבה הצער מציג בעיקר את התרחישים של המקרים הגרועים ביותר. לכן אני ממש מעודד את המטופלים לא לחפש בגוגל, אלא לפנות אלי בכל שאלה או חשש.
מה הצדדים השליליים של מתן אבחנה?
יש כמה דברים שליליים בהגעה לאבחנה, כמו למשל ראיית מנהרה כאשר אנחנו מטפלים באבחונים ומפסיקים לטפל באנשים. אנו עוברים לסוג של אוטומט כי קל לנו מבחינה קוגניטיבית לומר "זה כאב פטלופמורלי, והטיפול עבורו הוא א, ב ו-ג. אבל הטיפול צריך להיות ספציפי למטופלים, כאשר לאורך הטיפול באותה דרך מוכרת צריך לראות האם המטופלים משיגים את יעדי הטיפול והאם הם משתפרים או שצריכים גישה שונה. אני יודע שזה יכול להיות קשה, כי לפעמים המשמעות היא לדבר עם המטופלים ולהסביר שאולי טעינו בהתחלה, אבל זה חשוב כאשר המשמעות היא סטנדרט טיפול טוב יותר למטופלים שלכם.
מהו אבחון יתר?
יש סוג של מאזן בין אבחון ואבחון יתר. בעבר דיברנו על חולים בעלי צרכים שלא קיבלו מענה, או שלא קיבלו את התמיכה וההדרכה שהם רוצים וצריכים. אבל יש איזון בין צרכים שלא קיבלו מענה למענה עודף: טיפולים מיותרים, בדיקות מיותרות, תיאור עודף של דברים כפתולוגיות כאשר הם אינם כאלה. וזה משהו שאנחנו צריכים להיות מודעים מאוד אליו. יש מאמר נהדר מאת מאהר ועמיתיו שיצא ב-2019 וסיכמתי אותו באיור הבא:
למה גורם טיפול היתר
אני חושב שהתוצאה הסופית של הגדלת נטל הטיפולים על המטופלים חשובה במיוחד, מאחר ואנחנו צריכים לזהות כשאנחנו עובדים עם המטופלים מתי הפתרונות שאנחנו נותנים מתחילים להרגיש כמו רשימת מטלות ארוכה וגדולה מדי על המטופל, ולכן עלינו להיות מודעים לנטל הטיפול ולנסות להפחיתו בכל מקום אפשרי. דוגמה טובה לכך היא מתן 20 תרגילים לביצוע – אולי אתם מרגישים שאתם מציעים פתרונות, אבל לעתים קרובות המטופלים קצת המומים ומרגישים שזה לא מעשי עבורם.
בואו ונחזור למטופל עם הטנדינופתיה של ההמסטרינג הפרוקסימלי, ונעבור על ארבע הבעיות האלה. בהתחלה הוא סבל מכאב עצבי שמקורו בעמוד השדרה המותני, אז הוא נשלח לבדיקת MRI אם כי לא היו סימפטומים שישמשו כאינדיקציה להפניה זו: לא היו שינויים בתפקוד הנוירולוגי ולא היו טיפולים בהיסטוריה. הוא נשלח לבדיקת MRI שהיתה בדיקת יתר שהובילה לזיהוי יתר בגלל שב-MRI זיהינו בלט דיסק קטן שאנחנו יודעים שקיים אצל הרבה מאוד אנשים. הרבה אנשים רואים בבלט סיבה לסימפטומים, וזו בעיה של הגדרת יתר, כאשר אנחנו רואים משהו שעשוי להיות נורמלי לחלוטין כמו בלט דיסק ומחליטים שזו הבעיה. ואז זה הוביל לטיפול יתר, שבמקרה של מתאמן זה היה הזרקה לעמוד השדרה שלא הייתה יעילה, לא שיפרה את הכאבים והייתה יקרה מאוד מבחינה כלכלית.
ניהול הפציעה שלכם
אני שואל את עצמי מה הם האלמנטים של בדיקות יתר שקיימים בפציעות ריצה ואני סבור שניתוח צעד הריצה עשוי להיות לפעמים קצת אשם בבדיקות יתר. כששולחים אדם לבדיקות במכונות בדיקה תלת ממדיות יקרות עם המון טכנולוגיה, אשר סביר להניח שמזהות המון נתונים שאולי כלל לא רלוונטיים. ואז זיהוי יתר כאשר אנחנו מתחילים להסתכל על הנתונים ומניחים שהם רלוונטיים לפציעה, ועושים שורה ארוכה של שינויים אשר בהחלט ניתן לראות כטיפול יתר.
קצת חומר למחשבה, וגם משהו לתקשר בזהירות למטופלים שלכם מבחינת האיזון בין מתן מענה לצרכים שלהם לבין הפניות להדמיות מיותרות, טיפולים מיותרים וכו'. יש גם מקום לעזור להם להבין זאת, ולהסביר באופן שעוזר להם לנהל את הפציעה וגם לקבל את שיתוף פעולה של המטופלים כאשר הם שותפים לבחירת בדיקות וטיפולי ההמשך.
עלינו להיות מודעים לכך שלא הכל זקוק לטיפול ולא הכל מצריך הרבה טיפולים. לעתים קרובות הזמן יכול להיות יעיל מאוד. במקרים רבים פשוט צריך לתת לזמן לעשות את שלו ולהיות מוכנים לעשות שינויים אשר יסייעו לתהליך השיפור. אצל רצים בהרבה מאוד מקרים מספיק להפחית את עומס האימונים לרמה שלא תגרה את הרקמות, ואין צורך ללכת במסלול של תכניות חיזוקים והתאמות נרחבות, או של ניתוח צעדים ושינוי שלהם. לפעמים תוצאה טובה היא פשוט להיות מוכנים לעשות קצת פחות.
הנקודה האחרונה היא שיש להיות מודעים לתועלות של הטיפולים שלנו, אבל גם לנזקים הפוטנציאל של הטיפולים וההערכות שלנו שאנו נוטים להפחית בהם. השליחה של מטפלים לבדיקות נוספות, טיפולים יקרים ודברים שהם לא צריכים. ואם נזכור זאת אולי אנחנו נהיה קצת יותר הגיוניים לגבי הבחירות שאנו עושים עם המטופלים בנוגע לטיפולים שלהם.
