מתיחה בשריר באזור השוק היא פציעה די שכיחה מבין פציעות הספורט בגפיים התחתונות. יש חשיבות להבדיל בין פגיעה בין שני השרירים בחלק האחורי של השוק: התאומים (שרירי הסובך) והסוליה (סולאוס). מבחנים מסוימים והבנה אנטומית יותר מעמיקה – יכולים לסייע באבחון השריר הרלבנטי. (Dixon et al., 2009).

רקע:
שריר השוק או התלת ראשי בשוק (Triceps surae) מורכב משלושה שרירים: תאומים, סולאוס ופלנטריס, כאשר שלושתם מתאחדים בחלק התחתון לגיד אכילס. מנגנון פגיעה לצד הדמיה ובדיקה פיזיקלית מתאימה – יכולים לדייק לנו מי מהשרירים נפגע בעת מתיחה שרירית מקומית. ההבדלה בעיקר בין פגיעה בשריר התאומים לעומת הסולאוס חשובה למתן טיפול ושיקום הולמים, כמו גם מניעה של פציעה חוזרת. הפציעה שכיחה באוכלוסייה כללית ובאוכלוסייה ספורטיבית אף יותר (Armfield et al., 2006).

מתיחה בשריר התאומים:
מתיחות בשריר התאומים שכיחות יותר בראש המדיאלי (פנימי) שלו (Brukner, 2002). פציעה זו דווחה בספרות לראשונה בשנת 1883 במשחק טניס וקרויה גם רגל טניס (Fu et al., 2001). התמונה הקלינית הקלאסית לפציעה זו הוא גבר בגיל הביניים שבעת פעילות ספורטיבית ביצע תנועה פתאומית של יישור ברך עם קרסול בכפיפה גבית (פלקס או Dorsi Flexion) שמובילה לכאב, מגבלת תנועה ונפיחות מקומית. הכאב יכול להימשך מספר חודשים ועד שנים, כתלות בחומרת המצב ויעילות הטיפול הראשוני שניתן (Coughlin et al., 2006).

הכאב בתאומים יכול להימשך מספר חודשים | צילום: Shutterstock

שריר התאומים נחשב כמועד יותר לפורענות עקב היותו שריר דו מפרקי בנוסף לסיבים העיקריים שמרכבים אותו: סיבים מהירים מסוג 2 שפעילים יותר בפעילויות מתפרצות ומובילים לשריר העומד בהרבה מתיחות וכיווצים חזקים ומועד יותר לנזק (DeLee et al., 2003).

מתיחה בשריר הפלנטריס:
הפלנטריס חולש גם על מפרקי הברך והקרסול, לפני חיבורו לגיד אכילס. למרות זאת שכיחות פציעת מתיחה שרירית יותר נדירה כאן (Armfield et al., 2006). קשה לזהות מתיחה מבודדת בשריר זה, ולהפריד מתיחה בשריר זה ממתיחה בשריר התאומים הגדול יותר וניתן לזהות דרך הדמיה בלבד. הטיפול דומה למתיחה בשריר התאומים. לכן ההתייחסות כאן למתיחה בשריר הפלנטריס תהיה בתוך ההתייחסות למתיחה בשריר התאומים.

מתיחה בשריר הסולאוס:
שכיחות מתיחה בשריר הסולאוס לא ברורה על פי הספרות המקצועית (Brukner, 2002). כנראה הדיווח על כמות מתיחות שריר הסולאוס לא מדויקת – בין היתר בגלל בלבול עם אבחנה של מתיחה בשריר התאומים או טרומבופלביטיס (דלקת ורידים). בניגוד לשריר התאומים – שריר הסולאוס נחשב בסיכון מופחת למתיחה (Lundgren et al., 2004). הסולאוס הוא שריר חד מפרקי וחלש על הקרסול בלבד. הוא בנוי בעיקר מסיבים איטיים מסוג 1. התמונה הקלינית של מתיחה בשריר הסולאוס פחות סוערת בהשוואה לשריר התאומים. הנראות הקלסית במתיחה בסולאוס תהיה נוקשות בשריר וכאב שיחריף לאורך ימים ולעיתים שבועות. הליכה לרוב תעורר את התסמינים הללו (Brukner, 2002). נפיחות ומגבלה יותר משמעותית, באם ייווצרו, יהיו קלות (Brukner et al., 2000).

מתיחה בשריר השוק – איך מבדילים?
הבנת ההיסטוריה של הפציעה תסייע מאוד לאבחון. אך לבדיקה הפיזיקלית יש משמעות גדולה כאן והיא תאפשר לבודד את מקום הפגיעה כמו גם להבין את חומרת הנזק. לשם הבדלה בין מתיחה בשריר התאומים או שריר הסולאוס, לשילוב של מישוש, בדיקת כוח שריר וגמישות השריר יש משקל באבחון מיטבי.

לבדיקה הפיזיקלית יש משמעות גדולה | צילום: Shtterstock

המישוש צריך להתבצע לכל אורך השריר. חשוב לזהות במדויק את מיקום הכאב, הנפיחות, התעבות מקומית ועווית בשריר (אם נוצרו). מתיחה בשריר התאומים תופיע לרוב עם רגישות בראש המדיאלי של השריר, באזור בטן השריר או בצומת גיד-שריר. בשריר הסולאוס המתיחה תתבטא לרוב בחלק הלטראלי שלו (Brukner, 2002). מישוש בליטה או עווית בשריר עוזר לזהות מתיחה בשריר זה, וכנראה מעיד על מתיחה שרירית חריפה יותר.

שריר התאומים מסתיים מעל קו מפרק הברך ושריר הסולאוס מתחת לו. נתונים אנטומיים אלו מאפשרים לבודד ולזהות את כיווץ השרירים הללו דרך כפיפת מפרק הברך. כאשר הברך בכפיפה מרבית – שריר הסולאוס הופך למייצר הכוח העיקרי בקרסול לתנועת כפיפה כפית (פוינט = Plantar Flexion). במצב של יישור/פשיטה מלא/ה של הברך – שריר התאומים הופך לתורם העיקרי (Bojsen-Moller et al., 2004). כך ניתן לבצע בדיקות כוח שריר שיבדילו בין שני השרירים הללו, כמו גם להתרשם טוב יותר על ההבדלים בין השרירים ברמת הגמישות והתנועתיות המפרקית ובכך לזהות טוב יותר מי מהשרירים נפצע ולתת תרגילים רלבנטיים בהתאמה.

בדיקות נוספות יתבצעו לשלילת קרע מלא בשריר או בגיד אכילס (מבחן תומסון), בדיקות להתרשמות מאסימטריה, כמו מדידת היקפים ובדיקות תפקודיות שונות, כמו קפיצה, ריצה, דילוג, שליטה על רגל אחת ועוד.

יכול להיות מצב של מתיחה של שריר התאומים והסולאוס גם יחד. הדבר נמצא ב-17 אחוזים מנבדקים במחקר הדמיתי מסוים (Armfield et al., 2006). מבין ההדמיות הקיימות, US ו-MRI הם כל הדימות היעילים ביותר למצבי מתיחה בשריר, כאשר לרוב יועדף השימוש ב US (Brukner et al., 2000). 2 הבדיקות רלבנטיות לאישור הימצאות של מתיחה (קרע בדרגות משתנות) בשריר.

דרגות של מתיחות בשרירים:
כל מתיחות השריר מדורגות 3-1, על פי דרגות החופש, ממצאים פיזיקליים ואיך המגבלות הקיימות מסתדרות עם התמונה הקלינית, הכאב וההימנעות מתנועה (Starkey et al., 2006).

מתיחת שריר בשוק – דרכי טיפול:
אבחון מדויק וטיפול מוקדם יכולים להשפיע בצורה קריטית על משך וחריפות המגבלה (Coughlin et al., 2006). יש לשאוף לחזרה מלאה של כוח וגמישות שרירית לפני החזרה לפעילות שבוצעה טרם הפציעה. חזרה מוקדמת מדי עלולה להסתיים בשיקום ארוך ואף בחוסר יכולת לחזור ליכולות שהיו טרום הפציעה.

הטיפול בשלב האקוטי מוכוון להפחתת נפיחות וכאב, לצד מניעת סיבוכים אחרים. במהלך 5-3 הימים הראשונים מנוחה אקטיבית תבוצע באמצעות הגבלת טווח מתיחות ועצימות כיווץ שרירים. בנוסף יתבצע טיפול תומך עם קירור, חבישות שונות והרמת הגפה (Jarvinen et al., 2005).

חבישות תמיכה לקרסול עם תחבושת אלסטית, הגבהה לעקב והסתייעות בקביים בעת הליכה יסייעו להשיג מטרות בסיס בשלב השיקום הראשוני בעת שיקום ממתיחה בשרירי השוק. השימוש בתרופות אנטי דלקתיות מסוג NSAIDs יוגבל ל-72-24 השעות הראשונות למניעת דימום עקב תופעות נוגדות וסותרות קרישת דם. תרופות על בסיס COX-2 Inhibitors (כמו למשל בתרופה: Celebrex) יישקלו על ידי הרופא למשכי זמן יותר ארוכים, עקב חוסר השפעה שלילית על טסיות וקרישת דם (Leese et al., 2000).

כדורים נוגדי כאב אחרים יכולים להיות רלוונטיים גם כן. חימום ועיסוי נחשבים ככאלו שמפריעים לתהליך ההחלמה הטבעי של הרקמה ולכן יהיו קונטרה אינדיקציה בשלב שיקום זה (Starkey et al., 2006). למרות שנחשבות נדירות: תסמונת מדור והסתיידות מקומית (Myositis ossification) יכולת להגיע ביחד עם מתיחה בשרירי השוק ולהחריף את התמונה הקלינית – באם נוצרו. אם אין שיפור בשלב השיקום האקוטי של מתיחה בשריר – יש לשקול הדמיות נוספות, בדיקות קליניות ואף ניתוח.

ישנם שלושה שלבים לשיקום מהפציעה | צילום: Shutterstock

לאחר שיקום מוצלח בשלב השיקום הראשוני, ישולב שיקום יותר אקטיבי, בצורה של תרגילים מבודדים לשרירי הסולאוס והתאומים, באמצעות כיפוף ברך משתנה. מתיחות פסיביות לשריר שניזוק בשלב זה יועילו להארכת הצלקת התוך שרירית ולהכין את השריר לתהליכי החיזוק שלו. ברגע שטווח התנועה משתפר וחוזר לרמות נורמליות – תרגילי חיזוק צריכים להתחיל בצורה של תרגול סטטי-איזומטרי ללא נשיאת משקל. כ-10 ימים לאחר הפציעה, מתחילה להיווצר צלקת בעלת מאפייני כוח דומים לסיבי השריר וניתן להתחיל להתקדם בתרגילי השיקומיים. המעבר יהיה מתרגילים איזומטריים לתרגילים איזוטוניים (תנועתיים כנגד התנגדויות משתנות לרבות בנשיאת משקל) ואף שילוב בשלבים מתקדמים יותר של תרגילים דינמיים ופליאומטריים, כאשר ההתקדמות תתבצע כל עוד התרגילים מבוצעים ללא כאב ובטכניקת ביצוע משביעת רצון (14).

לצד התרגול, השיקום בפיזיותרפיה יכלול עיסוי, שימוש בגירויים חשמליים, אולטרה-סאונד, דיקור יבש ועוד.
ייעוץ ניתוחי עם אורתופד מומחה כף רגל צריך להתבצע במתיחה בדרגה 3 (עם פגיעה של 50%-100% מסיבי השריר) ולמקרים של כאב מתמשך של יותר מ-6-4 חודשים, עם עדות לקונטרקטורה משמעותית וללא הצלחה של השיקום השמרני בפיזיותרפיה.

קונטרקטורה מרמזת על הידבקויות נרחבות וכאובות שלעיתים יחייבו התערבות ניתוחית. דמם ושטף דם תוך שרירי יכולים להפריע להתקדמות טיפולית-שיקומית ויכולים להוות אינדיקציה להתערבות ניתוחית גם כן (Jarvinen et al., 2005).

הכותב עופר צחר: פיזיותרפיסט מוסמך (B.P.T , M.P.T), בעל קליניקת "Physio Fitness +" לטיפול בבעיות אורתופדיות, פציעות ספורט ושיקום תנועתי, מרצה במכללת סמינר הקיבוצים ומעביר קורסים והכשרות לפיזיותרפיסטים, מאמנים ומטפלים בארץ ובעולם.