בעקבות ריבוי הכתבות הבלתי אחראיות שהתפרסמו לאחרונה בנושא צריכת מים בריצות ארוכות, עונת האולטרה מרתונים המתקרבת, מצאתי לנכון לחדד את נושא צריכת המים ומלחים (אלקטרוליטים) בזמן ריצות ארוכות. כפי שנסביר ונדגים בהמשך, התייבשות (מחסור בשתייה) והיפונתרמיה/הרעלת מים (עודף שתייה) הם מצבים שקשה מאוד לרץ ממוצע להיקלע אליהם, ויש מקום בכלל להתחיל ולעסוק בהם רק באירועים ארוכים מאוד (מעל 4 שעות ויותר). למרבית הרצים, כולל מרבית רצי המרתון, שתייה רגילה לפני האירוע ושתייה סבירה של כחצי ליטר עד ליטר לפי תחושת הצמא במהלך האירוע תיתן מענה הולם מבלי לעורר סכנות. דווקא פרוטוקולים מוזרים המומלצים באתרים שונים ברשת המעודדים שתייה מרובה בימים שקודמים לאירוע או במהלכו, הם אלו המסכנים את הרצים.

אז מה חשוב לזכור על שתייה ואלקטרוליטים:
1. למעט במקרים קיצוניים של מחסור או עודף, לא הוכח קשר בין אלקטרוליטים להתכווצויות שרירים (וכהערת אגב, גם בין תיסוף מגנזיום באוכלוסייה הכללית להפחתת התכווצויות שרירים)

2. אין שיפור בביצועי סבולת בעקבות תיסוף אלקטרוליטים

3. צריכה מוגזמת של נתרן לאורך זמן (מעל 2,300 מ"ג ליום) כרוכה בבעיות בריאותיות כגון יתר לחץ דם

צריכה מוגזמת של נתרן לאורך זמן כרוכה בבעיות בריאותיות כגון יתר לחץ דם | צילום: shutterstock

ריכוז המלחים בגוף

הדבר החשוב ביותר להבין ולזכור הוא כי הפרמטר החשוב ביותר הוא ריכוז המלחים בנוזלי הגוף, המוכר גם כ-אוסמולריות. הגוף כמעט שאינו רגיש לכמות המים או המלח, אלא ליחס בין השניים החיוני לקיום החיים. לכן הגוף מווסת בקפדנות את ריכוז המלח (יחס המלח למים) תוך שמירה על ההומיאוסטזיס. כאשר חלה עלייה קלה בריכוז המלח, כמו במצב של התייבשות, הגוף נוקט במספר צעדים שמטרתם העלאת כמות המים – על ידי עירור תחושת הצמא מחד, והפרשה של הורמון אנטי-משתן מאידך (ADH – וסופסין), וזו הסיבה להצהבה המהירה של השתן. כאשר ריכוז המלח יורד, יורדת רמת ה-ADH ואנו מפרישים יותר שתן. בנוסף, אחד ממנגנוני ההתאמה של הגוף לטמפרטורות גבוהות והזעה מרובה הוא הפחתת ריכוז המלחים בזיעה, שוב, כדי למנוע אובדן מלח מרובה כאשר קצב ההזעה גבוה.

ההמלצה של גופי הרפואה בספורט היום היא לשמור על שיעורי התייבשות של עד 2% ממשקל הגוף. המלצה זו מהווה עדכון להמלצה הישנה, שרבים נוטים להמשיך ולצטט אותה, אשר המליצה לנסות ולהימנע מאובדן משקל. הבדל זה משקף את ההבנה שהצטברה שהניסיון להשלים את כל כמות הנוזלים שאובדת בזיעה יחד עם מלח עלול להוביל לירידה מהירה יותר בריכוזי הנתרן, ודווקא אובדן של מעט נוזלים עוזר לווסת את הירידה באוסמולריות של נוזלי הגוף.

להמלצה זו יש מגבלה מעשית קשה – כיצד ניתן למדוד את אובדן המשקל באופן רציף במהלך האירוע. דרך אחת היא לבצע סימולציה בתנאים דומים ככל האפשר, ולהישקל ללא בגדים לפני הסימולציה ואחריה, ולפי התוצאות לחשב את אובדן הנוזלים לשעה. המגבלה היא כמובן שקשה לחזות את התנאים ביום האירוע, ושינוי קטן בטמפרטורה או בלחות עלול לגרום לשינויים גדולים בהזעה. לכן נוטים יותר ויותר להמליץ להקשיב לתחושת הצמא כמדריך, בתוך הטווח הסביר, שהוא כאמור כחצי ליטר עד ליטר לשעה.

ריכוז המלחים

בנוגע לריכוזי המלח, בתזונה סדירה בימינו קשה מאוד להגיע למצב של מחסור במלח. למעשה תפריט מערבי ממוצע כולל פי 1.5 עד פי 2 מכמות המלח היומית המומלצת, דבר אשר מהווה בעיה בפני עצמה, רק שמקומה לא כאן.

לפני שנמשיך להמלצות לרצי הריצות הארוכות מאוד, בואו נבחן לרגע מה קורה לרץ במרחקים הקצרים יותר – ניקח לדוגמה רצה למרחק 10 ק"מ. בתנאים סבירים, היא מזיעה עד 1 ליטר לשעה. זיעה מלוחה במיוחד מכילה עד 70 מילימול לליטר נתרן, זיעה של רץ מאומן תכיל בסביבות חצי מערך זה, ואפילו פחות. לצורך הסימולציה שלנו נניח את המקרה הקיצוני של רצה עם זיעה קורוסיבית במיוחד של 70 מילימולאר, ונניח שנדרשה לה שעה להשלמת אותם 10 ק"מ. בואו נניח שהיא שוקלת 50 ק"ג. חישוב קצר יראה כי אם התחילה את האירוע עם רמות נתרן רגילות של 140mM, לאחר שעה וליטר של זיעה ושתייה של ליטר שלם של מים (וזה הרבה), ריכוז הנתרן בדמה ירד ל-137mM. רחוק מהרמה של 125mM שמסמנת היפונתרמיה.

למעשה, רק לאחר כ-2.7 שעות היא תגיע למצב של היפונתרמיה. לכן, קיימת אחת משתי אפשרויות: או שהיא שמעה לעצות האחיתופל שהמליצו לשתות כמה שיותר בגלל היום החם, ושתתה במשך אותה שעה למעלה מ-4 ליטר; או שהיא שמעה לעצות הגרועות לא פחות להרבות בשתייה בימים שקודמים לאירוע, ודלדלה מאוד את רמות הנתרן; או צירוף של השתיים. כמובן שקיימים הסברים נוספים, כמו תזונה חריגה, או שלשול חמור בימים שקדמו לאירוע, אבל במצבים אלו ראוי היה שהייתה פונה לרופא ותשאל לדעתו.

היו מי שהציעו שהדרך להימנע מכך היא על ידי לקיחת כדור מלח לפני האירוע, או שתיית איזוטוני במהלכו. בואו וניבחן זאת:
נניח שהרצה שלנו התחילה ממצב מאוזן, והוסיפה עוד כדור מלח. כדור מלח טיפוסי של Saltstick מכיל 215 מ"ג נתרן. בקצב דלדול הנתרן של הרצה שלנו, התוספת לא הייתה מעניקה לה אפילו 5 דקות לפני חציית סף ההיפונתרמיה. אם נבחן את הדברים מעט יותר מקרוב, לרצה שלנו יש באופן טבעי כ-40 גרם נתרן בנוזל החוץ תאי. הוספה של 215 מ"ג בטלה בשישים (למען האמת, בטלה ב-186) לעומת כמות הנתרן שבגוף, ולכן האפקט של כדור מלח לפני המרוץ הוא פסיכולוגי בלבד.

אם הרצה תחליף את כדור המלח במשקה איזוטוני, המצב ישתפר מעט, מאחר וליטר איזוטוני מכיל 300 מ"ג מלח, ואם היא לא התחילה ממצב של מאגרי מלח מדולדלים, אלא שתתה בטירוף, הרי היא צרכה מעל 1.2 גרם מלח. עדיין, מאחר וריכוז המלח בדם גבוה פי למעלה מ-20 מריכוזו במשקה האיזוטוני, כל מה שהמשקה יעשה הוא לעכב את ההיפונתרמיה שתגיע לאחר 1.5 שעות.

רצי אולטרה מרתון ואנשי הברזל

עתה בואו ונפנה לרצי האולטרה מרתון ואנשי הברזל. כאן אנו מתחילים לדבר על אירועים שנמשכים 5 שעות ויותר, וההתמודדות עם דלדול מאגרי הנתרן, כמויות השתייה הגדולות הנצרכות לאורך שעות אלו, והצורך לאזן ביניהן תופסים מקום מרכזי בהתמודדות עם משכי מאמץ קיצוניים אלו. יותר מכך, יש ראיות (אם כי מפוקפקות משהו בסדר הגודל שלהן) שמראות כי תיסוף מלחים חלקי באירועים אלו מביא לשיפור בתוצאות, כנראה דרך הפעלה של מנגנון הצמא (J. Del Coso, C. González-Millán, J. J. Salinero, J. Abián-Vicén, F. Areces, M. Lledó, B. Lara, C. Gallo-Salazar, D. Ruiz-Vicente. Effects of oral salt supplementation on physical performance during a half-ironman: A randomized controlled trial. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 2015; DOI:10.1111/sms.12427).

בריצות ארוכות חייבים לדייק את כמויות השתייה | צילום: shutterstock

לצורך סימולציה של אירועים ארוכים מאוד בואו נבחן רץ אולטרה השוקל 70 ק"ג. אם אותו רץ שותה מים נקיים, מזיע ליטר מלוח במיוחד ומשלים את כל הפסדי הזיעה, נקבל שאותו רץ יקלע למצוקה לאחר כ-3.7 שעות. אם אותו רץ ישלים רק כ-50% מהפסדי הזיעה, כלומר ישתה חצי ליטר מים מדי שעה, ידרשו כבר 4.8 שעות כדי שיגיע לסף ההיפונתרמיה. מאחר ומרבית הרצים מתקשים לשתות משמעותית יותר מחצי ליטר לשעה בממוצע לאורך מרתון, ניתן לראות למה מקרי היפנתרמיה די נדירים, ובדרך כלל כרוכים ברצים איטיים מאוד שעולים במשקל תוך כדי המרוץ – כלומר שותים יותר נוזלים מאשר אובדים להם בזיעה.

מנגד, 600 מ"ל לשעה (כ-3 כוסות לשעה) ישאיר רץ בינוני-איטי בגבולות אובדן המשקל המקובל: החסם המומלץ עבורו הוא 1.4 ק"ג (70*2%), והאובדן בפועל 1.6 (1*4-.6*4). דרך אגב, אצל מתחרי עילית במרתון נמצאו ערכי התייבשות של עד 5% ואפילו 8% ממשקל הגוף, למרות שמצב זה בפירוש אינו מומלץ, ועשוי להיות מסוכן לרץ מן השורה.

אבל אם נחזור לרץ האולטרה שלנו. אם הוא מזיע מלוח מאוד הוא יקלע תוך כ-5 שעות לבעיות מאחר והוא צריך להשלים אחוז גבוה מהנוזלים, ואם יסתפק במים נקיים יסבול מדלדול של רמות הנתרן. לכן עליו להשלים חלק מן הנתרן שאובד. גם רץ שהוא מזיע בעל מליחות מתונה ימצא את עצמו בבעיה ככל שהאירוע יתמשך. למשל, באירוע של 10 שעות על הרץ שלנו להשלים כ-85% מהנוזלים שהוא מאבד. בתנאים אלו, גם אם ישתה רק משקה איזוטוני יגיע לסף ההיפונתרמיה, מאחר והוא מאבד למעלה מחצי גרם מלח בשעה (0.66 גרם) ולכן עליו לתסף מלח ממקורות נוספים, כגון כדורי מלח. חשוב לשים לב שכדי להגיע לכמות זו עליו לצרוך למשל 3 כדורי מלח מדי שעה – כמות לא מבוטלת.

השורה התחתונה היא שאם אתם מתחרים במרחקי אולטרה, לא ניתן יותר להסתפק במשחקי ניחושים. ככל שהשעות חולפות והאירוע מתארך, הצורך להקפיד על כמויות השתייה והנתרן עולה, והתלות האישית במאפיינים של כל ספורטאי עולה. לכן, אם אתם ספורטאי אולטרה אין תחליף לניסיונות ולמדידות במהלך האימונים, כדי ללמוד בדיוק מה משטר השתייה ותיסוף המלחים שמתאים לכם, בתלות בתנאי מזג האוויר. רבים מספורטאי האולטרה (כולל אני) למדו על בשרם בצורה קשה מה קורה כאשר מזג האוויר משטה בנו, ומזיעים יותר או פחות (כמו שקרה לי בישראמן הקפוא של 2011), מה שמשפיע על כמות הנוזלים ומשטר המלחים.

לסיכום

למרות ריבוי הכתבות ושלל העצות האינסופי שקיים ברשת, וגדל לפני כל מרתון נוסף, טוב יהיה למרבית המוחלטת של הרצים, כולל הרצים למרחק של מרתון מלא, שלא להתעסק יתר על המידה בנושא השתייה ותיסוף המלחים. למעשה, במרחקים אלו שתייה סבירה של חצי ליטר עד ליטר, ללא תיסוף מלח, תיתן מענה מספק. דווקא מי שמנסים לשחק, לשתות יותר לפני האירוע, או משתוללים עם השתייה לטוב או לרע במהלכו, הם אלו שמוצאים את עצמם בצרה. שתיית משקה איזוטוני (אנו מתייחסים כאן רק לרכיב המלחים שבו, נושא הפחמימות נידון בעבר בהרחבה) או תיסוף ברמה של כדור מלח לפני האירוע או מדי שעה במהלכו לא יזיקו, אבל בפועל מדובר על כמות קטנה למדי שההשפעה שלה יותר פסיכולוגית מפיזיולוגית.

לעומת זאת, מתחרי אולטרה המתחרים באירועים הנמשכים 5 שעות ויותר צריכים לקחת את הנושא ברצינות, כמו את כל נושא התזונה, לחקור מה עובד עבורם בצורה הטובה ביותר במהלך האימונים תחת תנאים שונים, ולתרגל זאת שוב ושוב. ועם כל זאת, אין מנוס גם מאלתורים ביום האירוע עצמו, בכדי להתאים את הצריכה לתנאים המשתנים, תוך שימוש בניסיון שנצבר במהלך האימונים.