עד השבוע מזג האוויר חייך אלינו. אבל החגיגה נגמרה והקיץ הישראלי הגיע ולא בעדינות. אז הנה כמה מלים בענייני נוזלים מלחים זיעה והתייבשות. החלק הראשון הוא תקציר של נייר עמדה בנושא משטר מים ומלחים בזמן פעילות גופנית והנחיות והחלק השני קצת בענייני מלחים.

בזמן פעילות גופנית טמפרטורת הליבה עולה בהתאם לקצב המטבולי ולטמפרטורה הסביבתית | צילום: thinkstock

חצי מילה על ריכוזים: נתרן וכלור נמצאים בעיקר בנוזל חוץ תאי (בין התאים ובמחזור הדם) ואשלגן בתוך תאים. כשמזיעים הרבה, מאבדים מים, נפח הפלזמה יורד וריכוז המלח יעלה. מים מהווים בממוצע 60% ממשקל הגוף (45-70%). ההבדלים נובעים מהרכב הגוף. שריר מכיל 70-80% מים ואילו רקמת שומן 10% ולכן לספורטאים מאומנים שלהם מסת גוף רזה גדולה יחסית יהיה אחוז מים גבוה יותר.

בזמן פעילות גופנית טמפרטורת הליבה עולה בהתאם לקצב המטבולי ולטמפרטורה הסביבתית. כדי לקרר את הגוף על ידי אידוי, מוזרם דם לעור וזיעה מופרשת ומתאדה. כאשר הלחות גבוהה, הזיעה נשארת על פני העור ולא מתאדה ויכולת הקירור נפגעת . קצב הזעה, שנע בין 0.5-2 ליטר לשעה, מושפע ממשקל, גנטיקה, איקלום לחום ויעילות מטבולית.

כמויות זיעה בענפי הספורט השונים:

גם במים מזיעים

בדקו אצל הנבחרת האוסטרלית את קצב ההזעה של השחיינים בעת ששהו במחנה אימונים. השחיינים ובקבוקי השתייה נשקלו לפני ומיד בסוף האימון. חישוב כמות הזעה נעשה לפני הפחתת המשקל אחרי האימון מהמשקל לפני, הוספת הנוזלים שנצרכו והפחתת שתן במקרה שהיה (מי שהעיד שתרם לבריכה הוצא מהמדגם אחר כבוד) טמפרטורת המים 29 מעלות צלזיוס, קצב ההזעה הממוצע באימון: 138 מ"ל לק"מ כאשר באימון אנאירובי הזיעו יותר מאשר באימון עם אופי אירובי.

מה משפיע על קצב וריכוז הזיעה

כמות המלחים (נתרן, כלור, אשלגן, מגנזיום) שמאבדים בזיעה תלויה לא רק בכמות הזיעה, אלא גם בריכוז המלחים שבה וריכוז הנתרן בזיעה תלוי בגנטיקה, באקלום לחום (הסתגלות הגוף לחום לאחר חשיפה הדרגתית) וגם בתזונה. ככל שקצב ההזעה עולה, ריכוז הנתרן והכלור בזיעה עולה אף הוא. הסיבה לכך הן בלוטות הזיעה שסופגות חזרה חלק מהנתרן והכלור, אך לא בפרופורציה לקצב ההזעה. באדם מאוקלם קצב ההזעה טוב יותר וספיגת המלח חזרה משתפרת אף היא ולכן ריכוז המלח יהיה נמוך יותר יחסית ללא מאוקלם. באדם מיובש קצב ההזעה יורד.

התייבשות והשפעה על יכולת גופנית

פעילות גופנית רצוי להתחיל במאזן נוזלים תקין. כאשר מבצעים אימון ממושך בתנאי חום או כאשר משך הזמן בין פעילויות אינו מספיק כדי לחזור לשיווי משקל ומתחילים מראש בחסר, מגדילים את הסיכון להתייבשות. ההתייבשות הנפוצה ביותר בתנאי חום היא בעקבות איבוד מים גדול יותר באופן יחסי לאיבוד מלח.

פעילות גופנית רצוי להתחיל במאזן נוזלים תקין | עיצוב גרפי: שירי הראל-אלבו

ככל שחסר הנוזלים גדול יותר עולה העומס הפיזיולוגי (טמפ' ליבה עולה, דופק עולה, ניצול מוגבר של גליקוגן, פעילות מערכת עצבים מרכזית) ואיתו הקושי בביצוע הפעילות והמאמץ הנתפס. התייבשות של 2% ממשקל הגוף ברוב האוכלוסייה פוגעת ביכולת האירובית וגם ביכולת הקוגניטיבית בעיקר במזג אוויר חם. הפגיעה בביצועים אישית ותלויה בטמפרטורה הסביביתית, בסוג הפעילות ובמאפיינים הביולוגיים האישיים של כל אחד. להתייבשות של 3% ממשקל הגוף במזג אוויר קר השפעה שולית והתייבשות של 3-5% ככל הנראה אינה פוגעת בכח שריר וביכולת אנאירובית. בזמן פעילות ובעומס חום חלה ירידה בכמות השתן (הכליות, שמווסתות את מאזן הנוזלים מייצרות פחות שתן ) לכן אם שותים בעודף יכול להיווצר קושי בהפרשה של עודף נוזלים. לרוב, כאשר צורכים מספיק נוזלים ומלחים המצב ישוב ל"נורמלי" תוך 8-24 שעות.

מצב הנוזלים

שני מדדים עוזרים לנו להעריך בעצמנו את מצב הנוזלים: כמות וצבע השתן והשינוי במשקל. במצב תקין צבע השתן צהוב בהיר ותנודות המשקל (לאחר שקילה בבוקר) יהיו פלוס מינוס 1% ממשקל הגוף. אפשרות נוספת להערכת מצב הנוזלים היא שקילה לפני ומיד אחרי אימון. השלמת הנוזלים צריכה להיות 150% מהמשקל שאבד, זאת בהנחה ש-1 מ"ל זיעה מייצג 1 גרם משקל גוף. מצב מטעה שבו ייצור השתן מספיק וצבעו בהיר ייתכן כאשר אדם שותה כמות גדולה של נוזלים היפוטונים (ריכוז נמוך מריכוז הדם). למשל אדם שהתייבש ושותה כמות גדולה של מים שחלק גדול ממנה לא ייספג ופשוט יופרש.

איך משפיע הגיל על הזיעה?

ילדים: מייצרים יותר חום באופן יחסי וטמפרטורת הליבה עולה מהר יותר במקרה של התייבשות. ילדים נוטים לשתות פחות ומזיעים פחות ממבוגרים וסף ההזעה שלהם גבוה יותר, כל אלה הופכים אותם לחשופים יותר למכת חום. בילדים גם התייבשות של 1% ממשקל הגוף משפיעה על היכולת הפיזית והקוגניטיבית.

הנחיות: לשתות עד שלא חשים צמא ולהוסיף 120-240 מ"ל לילדים ולמתבגרים בהתאמה. יש חשיבות גדולה לטעם. הוספת מעט פחמימות ומלח למשקה יגבירו את הצמא ויעזרו לשתות יותר בזמן פעילות.

מבוגרים: רגישים יותר להתייבשות בין השאר בגלל תחושת הצמא שפוחתת עם הגיל, ירידה הדרגתית בתפקוד הכליות וביכולת ריכוז השתן, זרימת דם מופחתת לשטח פני העור וייתכן שקצב ההזעה יורד.

שתייה ואכילה

גם לאוכל תפקיד חשוב. על ידי אכילה משיבים מלחים שאבדו בזיעה, אותם מלחים גם אוצרים נוזלים בגוף ואכילה באופן כללי לרוב מעודדת שתייה.

לפני פעילות (הנחיות ACSM)

אכילה ושתייה מספקת ב-8-12 שעות שחלפו מאז הפעילות האחרונה, לרוב יספיקו כדי להתחיל אימון במאזן נוזלים ומלחים תקין. במקרה שאיבדנו כמות גדולה של נוזלים ומלחים צריך להשלים:
4 שעות לפני תחילת הפעילות לשתות לאט 5-7 מ"ל/ק"ג כדי לאפשר את ספיגת הנוזלים. במידה ואין ייצור שתן או שהוא כהה מוסיפים 3-5 מ"ל/ק"ג כשעתיים לפני הפעילות. משקאות המכילים מלח או מים וחטיפים/מזונות שמכילים מלח ומעוררים צמא ואוצרים נוזלים. עודף בנוזלים לא יעזור כאן, ורק יגביר את הצורך להתרוקן. שתייה בעודף עלולה לדלל את כמות הנתרן בפלסמה ולהגדיל את הסיכון להיפונתרמיה (ריכוז נמוך מדי של נתרן המהווה סיכון) במקרה של שתייה מוגזמת בזמן הפעילות.

בזמן הפעילות

שותים כדי למנוע התייבשות ושינויים משמעותיים במאזן המלחים. כמות השתייה היא אישית ותלויה בין השאר במשך הפעילות, מזג אוויר, לבוש, אקלום וקצב הזעה. ככל שמשך הפעילות ארוך יותר לחסר בנוזלים תהיה השפעה מצטברת גדולה יותר. בפעילות של מעבר ל-90 דק' מומלץ לשתות 90-240 מ"ל של משקה בריכוז 8% פחמימות ושמכיל מלחים. ישנם משקאות שמכילים גם חלבונים בריכוז נמוך.

דוגמה לקצב הזעה ממוצע במשקלים שונים בתנאי חום וקצבי ריצה שונים:

אחרי פעילות

המטרה היא השלמת נוזלים ומלחים שאבדו כאשר הזמן מאפשר, צריכה רגילה של ארוחות ושתייה תשיב את מצב הנוזלים לשיווי משקל. כאשר יש צורך בהשבת נוזלים ומלחים מהירה (שני אימונים ביום למשל) שתייה של 150% מהמשקל שאבד במהלך 6 השעות אחרי הפעילות (שוב, לא בבת אחת), העודף מיועד לפצות גם על ייצור שתן מוגבר בעקבות השתייה המרובה. צריכה של מזונות ומשקאות המכילים נתרן יזרזו את ההתאוששות על ידי הגברת תחושת צמא ואצירה של הנוזלים.

ילדים באופן כללי

לשתות עד שלא צמאים ולהוסיף 120 מ"ל
מתבגרים: לשתות עד שלא צמאים ולהוסיף 240 מ"ל
לפני פעילות: 120-240 מ"ל (חצי עד כוס)
בזמן פעילות: 120 מ"ל כל 15 דק. (חצי כוס)
אחרי פעילות: כוס נוזלים לפחות

לסיכום

פעילות גופנית מגבירה את קצב ההזעה ויחד איתה את איבוד המים והמלחים. במידה ולא נשיב את המים והמלחים קיימת סכנה להתייבשות. ההתייבשות תפגע ביכולת הספורטיבית ומהווה סיכון למכת חום. שתיית יתר, לעומת זאת, יכולה להוביל להיפונתרמיה.

ומה במחקרים מהתקופה האחרונה?

במחקר של Earhart 2015 בדקו את השפעת תוספת מלח על ויסות חום בספורטאי סיבולת מאומנים. זה נכון שקיימות המלצות לצריכת מלח בזמן פעילות גופנית כדי להשיב את המלחים שמאבדים ולפי ה-ACSM ההמלצה היא של 460-690 מ"ג נתרן לליטר נוזלים, אבל ריכוז מלח גבוה בסרום מפחית את ההזעה ובכך יכול לפגוע ביכולת לווסת את החום. במחקר כל מתאמן ביצע את הבדיקה פעמיים, פעם אחת עם פלסבו ופעם נוספת עם 900 מ"ג נתרן לשעה. מיד לאחר שעתיים במאמץ תת מרבי ביצע כל ספורטאי בדיקה במאמץ גבוה עד תשישות. ובמקרה הזה צריכת המלח לא השפיע על ויסות החום, לא השפיעה באופן מובהק על קצב הזעה ולא שינתה את משך הזמן עד לתשישות.

האם התייבשות משפיעה על יכולת ספורטיבית כמו שחשבנו?

בקנדה ערכו מחקר שבו בדקו רוכבי אופניים וטריאתלטים שרכבו במשך 90 דקות בחום של 35 מעלות כשהם מחוברים לעירוי ולחלקם משלימים נוזלים שאבדו ולחלקם לא, ובכך שתי הקבוצות חשות צמא באותה מידה. לאחר מנוחה של 10 דק' נערך טיים טרייל במשך 20 דקות. ומה מצאו? שהביצועים הספורטיביים של הרוכבים שלא קיבלו נוזלים ואיבדו יותר מ-2% ממשקל גופם שלהם, לא היו שונים באופן משמעותי מהקבוצה שבה הושלמו נוזלים בכמות שאיבדו. רצי מרתון מובילים שאינם שותים כמויות גדולות בתחרות, מאבדים מעל 2% ממשקל גופם בריצת מרתון והיכולת אינה נפגעת (גברסילאסי עד 10%).

פעילות גופנית מגבירה את קצב ההזעה ויחד איתה את איבוד המים והמלחים

תוספת מלח משפרת יכולת בחצי איש ברזל?

מה גילו כאן? טריאתלטים שהותאמו ברמה לפי תוצאות קודמות חולקו ל-2 קבוצות: אחת עם קפסולות מכילות מלח (סה"כ 2,580 מ"ג) ואחת קפסולות ללא מלח. זמן התחרות הסופי של קבוצת תוספת המלח היה מהיר יותר. למרות שכמות הזיעה וריכוז נתרן היה דומה בשתי הקבוצות, קבוצת המלח איבדה פחות משקל. כמות אוכל ושתייה לא הוגבלו וככל הנראה קבוצת המלח צרכה יותר נוזלים. ויש לציין שתוספת המלח לא גרמה לענייני מערכת עיכול אופייניים במרחקים אלה.

ומה קורה בצריכת מלח אקוטית?

צריכת מלח יכולה להגביר את כמות השתייה הרצונית וגם את אצירת הנוזלים. בשתי קבוצות מחקר, אחת עם תוספת מלח ואחת ללא. מדדו את צריכת הנוזלים כשעתיים לפני ביצוע רכיבה שמטרתה לאבד נוזלים ושנמשכה שעה. בקבוצת המלח צריכת הנוזלים במהלך שעתיים היתה 1,380 מ"ל לעומת קבוצת הביקורת שבה כמות הנוזלים ששתו היתה 815 מ"ל. לאחר רכיבה של שעה שמטרתה לאבד נוזלים – איבוד משקל בקבוצה שנטלה תוספת מלח היתה קטנה לעומת הקבוצה ללא תוספת המלח (0.7% לעומת 1.6% ממשקל הגוף בהתאמה). לאחר שעת הרכיבה בוצעה רכיבת נגד השעון ב-30 מעלות שבה הקבוצה שנטלה תוספת מלח השיגה זמנים מהירים באופן משמעותי מהקבוצה ללא התוספת. מחקר זה מראה שלתוספת המלח יש השפעה חיובית על כמות השתייה, על מאזן הנוזלים ועל היכולת במהלך הרכיבה שהתבצעה בחום.

לא הכול מלח

לשחייני מים פתוחים (במי ים לא אגמים) צורך קטן בהרבה מזה של אנשי היבשה גם בגלל שמזיעים פחות ומאבדים פחות מלחים וגם לסביבה המלוחה השפעה מעבר לטעם. ונשאיר לשחיינית אבישג טורק לתאר את הטעם לאחר לאחר ששחתה 42.2 ק"מ בים.

נקודה נוספת היא כמות המלח שצורכים בחברה המערבית. לפי ההנחיות רובנו צורכים מעל ומעבר לכמות המומלצת וייתכן שההפרשה העודפת בזיעה היא חיונית ובעצם הוספת המלחים אנחנו למעשה פוגעים ביכולת הטבעית של הגוף להפטר מעודף.

ובכן, למלח השפעה שונה על כל אחד ואחת מאתנו, ואין מסר אחיד לכולם. אדם הסובל מלחץ דם או עניין רפואי אחר מוטב לו להתייעץ. וכמובן שאצל ספורטאי הסבולת והמרחקים הארוכים תהיה לנושא יותר משמעות במיוחד בימים החמים בהם לזיעה אין סוף.

כנס בנושא היפונתרמיה

בסוף יוני 2015 בכנס בנושא היפונתרמיה שקשורה בפעילות גופנית פורסמו הנחיות חדשות בדבר צריכת נוזלים בעת פעילות גופנית. היפונתרמיה שנקשרת לפעילות גופנית הנה היפונתרמיה שמתרחשת בזמן הפעילות ועד 24 שעות אחריה ומוגדרת כרמת נתרן נמוכה מהנורמה בסרום או פלסמה שערכיה במרבית המעבדות הינה 135 ממול/ ליטר. הגורמים להיפונתרמיה הם איבוד מלחים (נתרן ואשלגן), עודף מים/ נוזלים היפוטונים (ריכוז נמוך מנוזל הדם) או שילוב של שניהם. ברוב המקרים נמצא שהגורם להיפונתרמיה נבע בסופו של דבר מעודף מים.

הסימפטומים שיכולים להופיע כאשר מתפתחת היפונתרמיה: כאבי ראש, הקאות, בלבול ועוויתות. נמצא שצריכת מים או משקאות ספורט היפוטונים בעודף היא גורם הסיכון הגדול ביותר. במקרים בהם נמצאו סימפטומים של היפונתרמיה נמצא שהספורטאי שמר או אפילו עלה במשקל במהלך פעילות שבה אמורים מאבדים נוזלים, כמו לדוגמה, ירידה של פחות מ 0.75 ק"ג במשקל לאחר מרתון.

גורמי סיכון נוספים להתפתחות סימפטומים: בעלי מבנה גוף קטן והמבצעים פעילות ממושכת שבה קצב השתיה מהיר מההזעה יהיו חשופים יותר לסימפטומים, עליה במשקל הגוף במהלך הפעילות, משך פעילות של יותר מ 4 שעות, קצב ריצה/ רכיבה איטיים וחוסר ניסיון או אימון לא מספיק. המלצת הכותבים למניעת היפונתרמיה בספורטאי סיבולת הינה לשתות על פי תחושת צמא. מנגנון הצמא אמור למנוע שתייה בעודף והיפונתרמיה ובו בעת לגרום לשתיה מספקת על מנת למנוע התייבשות.

מקורות:

ACSM – American college of sports medicine
Exercise and fluid replacement. Medicine & Science in Sports & Exercise: February 2007 – Volume 39 – Issue 2 – pp 377-390
Earhart. L.E. Effects of Oral Sodium Supplementation on Indices of Thermoregulation in Trained, Endurance Athlete. Journal of Sports Science and Medicine (2015) 14, 172 – 178
S. S. Cheung. Separate and combined effects of dehydration and thirst sensation on exercise performance in the heat Scand J Med Sci Sports 2015: 25 (Suppl. 1): 104–111
Del Coso J. Effects of oral salt supplementation on physical performance during a half-ironman: A randomized controlled trial. Scand J Med Sci Sports. 2015 Feb 14.
Morris DM. Acute Sodium Ingestion Prior to Exercise Increases Voluntary Water Consumption Resulting in Pre-Exercise Hyperhydration and Improvement in Exercise Performance in the Heat. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2015 Mar 26
המלצות לאימונים ותחרויות בתנאי חוםScand J Med Sci Sports 2015: 25 (Suppl. 1): 6–19

תמר אשלגי-אמירי | דיאטנית קלינית וספורט R.D. M.Sc

עיצוב גרפי | שירי הראל אלבו