מאת:יאיר קרני
בשנת 2007 היו בישראל כ-200,000 חולים מאובחנים בסוכרת, הרוב חולים בסוכרת סוג 2 סוכרת עקב השמנה ורק כעשרה אחוזים מתוכם חולים בסוכרת סוג 1 המכונה בפי כל "סוכרת נעורים". עוד כ-200,000 היו חולים בסוכרת מבלי לדעת שהם חולים. באותה שנה היה האומדן של משרד הבריאות שבשנת 2020 יהיו בישראל 2,000,000 חולים בסוכרת.
לעומת זאת כיום, על פי נתוני משרד הבריאות, חיים בישראל כ- 450,000 חולי סוכרת מאובחנים (עשרה אחוזים מתוכם חולים בסוכרת סוג 1) ועל פי ההערכות יש עוד כ- 400,000 אנשים שאינם מודעים לעובדה שהם חולים בסוכרת. נכון לסוף שנת 2013, התחזית היא שבשנת 2020 יהיו בישראל כ-3,000,000 חולי סוכרת.
כ-10% מהחולים סובלים מסוכרת נעורים – סוג 1 המתאפיינת בכשל של הלבלב לייצר אינסולין. השאר סובלים מסוכרת סוג 2 המתאפיינת ע"י מצב שבו הלבלב אינו מייצר מספיק אינסולין או ע"י מצב בו הולכת ופוחתת רגישות האינסולין לקולטנים שלו בתאים השונים.כחמישית עד רבע מהסובלים מעודף משקל יפתחו ביום מן הימים גם סוכרת סוג 2, אולם שיעור הסובלים מסוכרת בקרב אנשים הסובלים מעודף משקל רב, מגיע ל- 90%. לפיכך, הקשר בין השמנה לסוכרת סוג 2 ברור וידוע. פחות מוכר הוא הקשר בין פעילות גופנית לטיפול בסוכרת סוג 2.
מה קורה בזמן פעילות גופנית?
1. פעילות גופנית: מגבירה מאוד את הרגישות של השריר לאינסולין: האינסולין משמש כמתווך בין הגלוקוז הנמצא בדם לבין השריר ועוזר לגלוקוז להיכנס לתוך השריר. כתוצאה מכך, מתפנה הגלוקוז מהדם לשימוש מוגבר על ידי השרירים. כשיורדת רמת הגלוקוז בדם, פוחתת הסוכרת. כתוצאה מהגברת הרגישות הזו נוצר בשריר "חלון הזדמנויות" מבחינת אכילת פחמימות וצריכת גלוקוז ואכילה מיד לאחר הפעילות הגופנית, גורמת לגלוקוז להגיע לתאי השריר ולא להישאר בזרם הדם.
2. תזונה: בשלב הראשון של הטיפול בסוכרת סוג 2 בעזרת פעילות גופנית, יש לצרוך תזונה דלת פחמימות לפחות במשך ארבעה עד ששה השבועות הראשונים. זהו פרק הזמן הנדרש להפחית את רמות האינסולין הגבוהות בדם שהן מנת חלקם של רוב האנשים הסובלים מעודף משקל. פחמימות ממקור של: עוגות, ממתקים, משקאות קלים, לחם, פסטה, אורז ושאר הדגנים, תפו"א ושורשים נוספים, פירות, וקיטניות, עוברות תהליכי פירוק לגלוקוז. אצל אדם בריא שאיננו חולה בסוכרת, הגלוקוז נע בדם ועובר בלבלב שמייצר אינסולין.
אותו אינסולין עובר תהליך הכרה עם הגלוקוז על קולטן שנמצא בדופן התאים השונים בגוף. התהליך הזה דומה בעיקרון למפתח בתוך מנעול: מפתח מסוים פותח מנעול מסוים. כאשר המפתח מתאים, הגלוקוז חודר לתאים והתהליך כולו תקין. כאשר המפתח אינו מתאים או שהמנעול מקולקל, הגלוקוז איננו מסוגל להיכנס לתאים. אצל חולי סוכרת יש בדרך כלל יותר מדי מפתחות משוכפלים על פחות מדי מנעולים. במצב של השמנה, המנעול לפתיחת דלת הכניסה לתאי השומן מקולקל ואז גם האינסולין וגם הגלוקוז נשארים מחוץ לתאים.
הרזיה מתרחשת כשהגוף מוציא אנרגיה יותר מזו שהוא מכניס לתוכו באמצעות אכילה ושתיה
כאשר ערכיהם בדם גבוהים מדי קוראים לזה סוכרת ו/או תנגודת לאינסולין. דיאטה דלת פחמימות במשך ארבעה עד ששה שבועות מצמצמת את מספר המפתחות, קריא – אינסולין, ומאפשרת גם ירידה ברמת הגלוקוז. חשוב מאוד: אותה דיאטה, מאפשרת גם הרזיה. ההרזיה מתאפשרת רק כשרמות האינסולין בדם נמוכות. לאחר ארבעה עד ששה שבועות או כשמגיעים למשקל המטרה, אפשר להוסיף בהדרגה אכילת פחמימות ומומלץ להקפיד על פחמימות כמה שיותר מורכבות. מאחר ואכילת פחמימות מייצרת את הרעב הבא, אני ממליץ למטופלים הסובלים מעודף משקל רב לא לחזור לאכילת פחמימות לפני הגעתם למשקל המטרה משום שקשה ביותר לשמור על כמות פחמימות קטנה מאד מבלי לאבד שליטה על כמויות האוכל. זה כמו סכר שנפרץ.
3. הרזיה: מתרחשת כאשר הגוף מוציא אנרגיה יותר מזו שהוא מכניס לתוכו באמצעות אכילה ושתיה. פעילות גופנית להרזיה מתבצעת בדרך כלל בדופק לב מתון יחסית שערכו כ- 75% מהדופק המירבי (דופק מירבי = 220 פחות הגיל). בסוכרת אנחנו מעוניינים גם בהרזיה וגם בהפחתת רמות הסוכר בדם וזה קורה בפעילות גופנית בדופק גבוה, כמו בספינינג, בריצה, במשחקי כדור, בהרמת משקולות, בטניס או בסקווש. בתוכנית ההרזיה "דרך הכושר לחיים", בניתי תכניות אימון ספציפיות לטיפול בסוכרת. ההצלחות כרגע עומדות על כ- 80%. זאת אומרת שרוב חולי הסוכרת (מסוג 2) מחלימים ממנה בתוך ששה חודשי אימון.
4. תרופות: כאשר עולה הרגישות לאינסולין והמשקל יורד, גובר דווקא החשש ממצבי תת רמת גלוקוז בדם (היפוגליקמיה). החידוש כאן הוא שמצבים אלו נגרמים בחלקם הגדול על ידי שימוש בתרופות מורידות רמות גלוקוז בדם לפני הפעילות הגופנית. לפיכך, אני ממליץ לחולי סוכרת לא לאכול לפני פעילות גופנית ובנוסף אני ממליץ לחולי סוכרת מסוג 2 לא לצרוך תרופות לפני הפעילות הגופנית ולחולי סוכרת מסוג 1 להפסיק את משאבת האינסולין לפני הפעילות (זמן הפסקת המשאבה תלוי בסוג ואורך האימון הצפוי). השילוב בין אכילת פחמימות (לפני הפעילות), צריכת תרופות ופעילות גופנית נמרצת, גורם לשריר להפוך למשאבת גלוקוז מאוד משוכללת ולכן ההנחיות כאן שונות.
תאור שני מקרים
א. אבי (שם בדוי) הוא תושב מושב בדרום הגיע אלי לטיפול לפני מספר שנים. הוא היה בן 45, גובהו 185 ס"מ ושקל 80 ק"ג. על פניו, נראה הכל תקין, להוציא בטן קטנה בולטת ורמת גלוקוז בדם שעמדה על 300. הרופא שלו דרש ממנו להתחיל טיפול תרופתי והוא התעקש שאיננו רוצה להתחיל טיפול לפני שהוא מנסה בכל כוחו להוריד את רמת הגלוקוז בדם בעזרת שינוי אורח חיים: תזונה נכונה ופעילות גופנית. הוא קיבל ממני תפריט דל פחמימות ותוכנית אימונים, כניסה לכושר ומאוחר יותר מעבר לריצה.
בהתחלה התאמן באינטרוולים של הליכה ריצה קלה, כשבהמשך התקצר משך זמן ההליכה והתארך משך זמן הריצה הקלה, ולבסוף כשעלה הכושר הגופני עבר לריצה רצופה בדופק גבוה – "שורף סוכר". אבי ירד 5 ק"ג ואחרי חצי שנה ירדה רמת הגלוקוז בדמו ל-80 – רמה תקינה לחלוטין. השילוב של אכילה דלת פחמימות עם הריצה עשו את שלהן.
ב. אביבה (שם בדוי) תושבת המרכז בת 64, הגיעה אלי לפני כשנתיים וחצי במשקל 123 ק"ג עם ערכי גלוקוז של 128 מטופלת בזריקות אינסולין ובגלוקומין (כדורים). התחילה להתאמן בתכנית ההרזיה "דרך הכושר לחיים" שכוללת 3 ימי אימונים בשבוע בני 2-4 שעות אימון בכל פעם וקיבלה אף היא תפריט דל פחמימות של 1,200-1,400 קלוריות ליום שכוללת כ-130 גרם פחמימות ליום.
היא התחילה את התוכנית תוך שהיא מזריקה אינסולין פעמיים ביום ונוטלת גלוקומין שלוש פעמים ביום. תוך שלושה שבועות התחילה להוריד מינון בהזרקת האינסולין עד להפסקת ההזרקה חודשיים אחרי תחילת התוכנית. שנתיים אחרי תחילת התוכנית הוחלפה לה התרופה לפעם ביום ולמינון נמוך מאד.
בשנה וחצי ירדה למשקל 95 ק"ג, והגלוקוז שלה ירד לגבולי על סף התקין. רמת ההמוגלובין A1C שלה ירדה מ-7.3 ל-6 לרמה תקינה. אביבה שומרת על מצבה זה במשך השנה האחרונה ואף ממשיכה לרדת אט אט במשקל. חשוב לציין שהיא מבצעת את כל הפעילות הגופנית אחרי שעברה שני ניתוחים להחלפת ברכיים, והיא הולכת ומתעמלת עם ברכיים מושתלות פלטינה.
רוב חולי הסוכרת סוג 1 יכולים להפחית את מינוני התרופות. רובם, אם לא כולם, יכולים לבצע פעילות גופנית ללא מגבלה, אך עם הנחיות ספציפיות מאוד. חלק ניכר מאוד מחולי הסוכרת סוג 2 יכולים להבריא לחלוטין מהמחלה. רובם כלל אינם מודעים לכך. המטרה של מאמר זה, בין היתר, היא להראות שיש אור בקצה המנהרה ושיש תקווה. אולם בצד התקווה באה גם אזהרה: אין מצב שבו ניתן כיום לנטרל את הנטייה הגנטית לפתח את המחלה ולכן, אם נוטשים פעילות גופנית סדירה, מוותרים על מנהגי אכילה נכונים ועולים במשקל – הסוכרת נוטה לחזור.
לסיכום, מזה מספר שנים אני תוהה על התפריט עתיר הפחמימות הניתן לחולים הסובלים מגורמי סיכון עקב השמנה, ועל מיקומה של הפעילות הגופנית בטיפול במחלות, כשבולט מאד הנושא של הטיפול בסוכרת.
העובדות בשטח מוכיחות:
1. תזונה דלת פחמימות מורידה את רמת הגלוקוז בדם
2. פעילות גופנית בדופק גבוה (85% מדופק מכסימלי צפוי) מורידה רמת גלוקוז בדם
3. תרופות כגון אינסולין, מטמורפין, ויקטוזה ועוד – מורידות רמת גלוקוז בדם
4. השמנה, כושר גופני ירוד ותזונה עתירת פחמימות מעלות רמת גלוקוז בדם ויכולות לגרום להיווצרות מחלת הסוכרת
השאלות הזועקות לשמים הן:
• מדוע כל הנושאים הללו אינם מאוגדים למקשה אחת של טיפול במחלה?
• מדוע לא מלמדים בבתי הספר לתזונה על הפעילות הגופנית הספציפית כחלק מהטיפול בסוכרת?
• מדוע ממשיכים ללמד בבתי הספר לתזונה לתת לחולי הסוכרת תפריט יומי ובו שש פעמים מנות של פחמימות ביום?
• מדוע לא מלמדים בבתי ספר לרפואה את הרופאים לעתיד על האופציה הטיפולית של תזונה דלת פחמימות בשילוב של פעילות גופנית מותאמת כדרך טיפול אלטרנטיבית לטיפול התרופתי?
• מדוע לא מלמדים בבתי מדרש למורים לחינוך גופני ובבתי ספר למאמנים על האימון הגופני כדרך לטיפול בסוכרת?
• מדוע לא מלמדים בבתי ספר לטכנולוגיית מזון תזונה ברמה כזו שהטכנולוגים יוכלו להרכיב עבורנו מוצרי מזון שלא יגרמו לנו להשמנה וליצירת מחלת הסוכרת?
אני טוען שאם היה מאמץ מרוכז לטיפול רב מערכתי במחלת הסוכרת – היינו כולנו יוצאים נשכרים.
לא הגיוני לחשוב שרק התרופות מטפלות במחלה הנוראית הזו, לא הגיוני לטעון שרק פעילות גופנית תפתור את הבעיה בדיוק כמו שלא הגיוני שרק תזונה דלת פחמימות תציל אותנו מהסוכרת.
כל הגורמים הללו חייבים לבוא ביחד, חייבים ללמד אותם למדריכי העתיד, לתזונאי המחר, ולרופאים בקהילה כמו גם לטכנולוגים של מזונות העתיד.
יאיר קרניאחראי מקצועי תכנית הרזיה ב"דרך הכושר לחיים"
BSC בתזונה, M. Med במדעי הרפואה
