בחלק א' של המאמר הוצגו תופעת חוסר הברזל והמנגנונים השונים לאיבוד ברזל, ונקבע כי ספורטאיות נמצאות בסיכון מוגבר לסבול מכך. בחלק ב' מרחיבים הכותבים על איתור הבעיה ועל הדרכים לטיפול בה ולמניעתה
מאת:שון פורטל, מולי אפשטיין וגל דובנוב
חלק א' של המאמר
על מנת לבצע מאמץ מרבי ביעילות, על כל מרכיבי מערכת הובלת החמצן מהאוויר החיצון ועד לשרשרת העברת האלקטרונים לפעול ביעילות מרבית. בנוכחות אנמיה, ישנה פגיעה בביצועים אירוביים ממושכים, וערכי צריכת חמצן מרבית (צח"מ – מדד ליכולת ביצוע מאמץ אירובי) נמוכים ב- 20% מהתקין. בנוסף, ישנה ירידה בהספק המכני ובסבולת האירובית, ולכן עלייה בחילוף החומרים האנאירובי, בריכוז חומצת החלב ובעייפות בזמן מאמץ. ממצאים כגון אלה חזקו את הסברה כי אנמיה מהווה מגבלה משמעותית לספורטאי סבולת הנדרשים לפעול בעצימות גבוהה.
צילום: www.localfitness.com.au
הגדרת ריכוז ההמוגלובין מסוים כבלתי תקין (למשל, מתחת 12 גרם / דציליטר לנשים) נעשית על סמך ערכים ממוצעים של אוכלוסייה כללית. אין התייחסות לשינוי בריכוז לאורך זמן אצל הפרט הבודד. מכיוון שתקופת אימונים מלווה בשינויים בנפח הדם ובמאזן הברזל, אשר פורטו במאמר הקודם, יש להשוות את ריכוז ההמוגלובין של נבדקת בזמן אימונים לגבול התחתון שלה עצמה, כפי שנמדד בתקופת הפגרה ללא השפעת האימונים. לדוגמה, ריכוז המוגלובין "תקין" של 13 גר' / ד"ל, שטכנית נמצא בתחום הנורמלי, עלול לייצג "אנמיה" יחסית עבור ספורטאית בעלת גבול אישי תחתון של 13.5 גר'/דל', ואנמיה זו עשויה להגיב לטיפול בתוספת ברזל.
האם מצב של חוסר ברזל ללא אנמיה פוגם בביצועים גופניים? דלדול מאגרי הברזל, עוד בטרם תופיע פגיעה ברמת ההמוגלובין, אכן עלול לפגום בתפקוד הגופני: מספר תססים המכילים ברזל מצויים במעגל קרבס ובשרשרת העברת האלקטרונים במיטוכונדריון, וחוסר בברזל עלול לפגוע בתפקודם התקין ובקצב אספקת האנרגיה לשריר הפעיל. ירידה שכזו גורמת להפחתה בשחרור האנרגיה דרך המסלול האירובי ולהגברת ייצור חומצת חלב דרך המנגנון האנאירובי. הירידה בפעילות מעגל קרבס עלולה להוביל לתסמינים נוספים, כגון ירידה ביכולת ביצוע מאמץ, כאבי ראש, עייפות, שינויים בתאבון והתכווצויות שרירים, המאפיינים גם מצבי אנמיה. כפי שיוצג מטה, מתן ברזל במקרי חוסר גם ללא אנמיה יכול לשפר את יכולת הביצוע במאמץ.
איתור ואבחנה של חוסר ברזל
בדיקה לאיתור חוסר ברזל, הנערכת על בסיס שנתי כחלק ממערך הבדיקות המקדימות לעונת האימונים, מומלצת לכל ספורטאית וזאת בשל שכיחות התופעה. אם הדבר אינו בר ביצוע, יש להעדיף בדיקות לספורטאיות הנמצאות בקבוצות סיכון ללקות בחוסר ברזל, כגון צמחוניות, בעלות דמם וסתי רב או אצניות למרחקים ארוכים.
במקרה של אנמיה, יש לשלול ראשית אנמיה מדומה, ולכן ניתן לחזור על ספירת דם לאחר 5-3 ימי מנוחה, ולצפות כי השפעת המיהול תיעלם. כאשר מתעורר חשד לאנמיה על רקע חוסר ברזל, יש לתשאל את הספורטאית לגבי הרכב התזונה ושימוש בתוספים, איתור דימומים בהפרשות, שינויים קיצוניים בתוכנית האימון וכן שימוש בתרופות נוגדות דלקת המגבירות שכיחות של דמם מדרכי העיכול. בבדיקות המעבדה תבוצע בדרך כלל ספירת דם כללית, עקב זמינותה. אולם, אנמיה היא שלב מתקדם של חוסר ברזל, ואילו בעבודה עם ספורטאים המטרה היא לזהות זאת קודם. ריכוז הפריטין הנו סמן מעבדתי חשוב: רמה נמוכה מ- 12 ננוגרם / מ"ל מייצגת ריקון מוחלט של מאגרי הברזל. רמת פריטין בנסיוב תהיה נמוכה בשלבים מוקדמים של חוסר ברזל, עוד לפני הופעת האנמיה, וכמובן שתהיה נמוכה בעת אנמיה מחוסר ברזל. ריכוז הפריטין מהווה מדד מהימן ומספק לאבחון ברוב המקרים, אף על פי שקיימים מדדים המטולוגיים רגישים יותר לחשיפת מחסור בברזל. ערכי הפריטין עשויים להשתנות במצבים זיהומיים ודלקתיים, במחלות כבד ועוד, לכן יש לקחת זאת בחשבון בעת ביצוע הבדיקה. פעילות גופנית עצמה עשויה להשפיע על רמות הפריטין ומדדי הברזל האחרים בנסיוב: במהלך אימונים עצימים רמות הפריטין יורדות ואילו ריכוז הברזל בסרום ורוויית הטרנספרין (חלבון הקושר ברזל ומעיד על מצב הברזל בדם) עולים. מצב זה הפיך לאחר הפסקת האימונים. לכן, רצוי למדוד את רמות הסמנים השונים לפני העונה, על מנת לאפשר השוואה לקו הבסיס בהמשך.
אם כן, רמות הפריטין וריכוז ההמוגלובין מהווים מדדים מהימנים לאבחנת חוסר ברזל עם או בלי אנמיה. השימוש במדדים נוספים נועד לקבוע אם השינוי במאזן הברזל בגוף מקורו משינויים פיזיולוגיים החלים בעקבות האימון הגופני או מגורם אחר.
טיפול ותוספי ברזל
בעקבות שימוש בתוספי ברזל מופיעים שיפור בריכוז ההמוגלובין וכן שיפור ברמת הביצוע באוכלוסיית ספורטאיות הסובלות מחוסר ברזל, אנמיות ולא אנמיות. לדוגמה, במחקר שבו נבדקה השפעת תוספת ברזל על יכולת ביצוע מאמץ בקרב ספורטאים וספורטאיות בעלי חוסר פריטין, אך ללא אנמיה, נמצא כי 12 שבועות טיפול הביאו לשיפור ביכולת ביצוע מאמץ אירובי, ללא שיפור באחוז הרטיקולוציטים (כדוריות דם צעירות, סימן לחידוש מהיר שיכול להעיד על הרס שהתרחש) או במדדים המטולוגיים אחרים. ההשפעה היתה דומה בשני המינים, ולא נראה כי נבעה משינוי ביכולת נשיאת החמצן בדם, אלא מניצול מוגבר שלו בשריר. עם זאת, מחקרים אחרים מורים כי אין שיפור ביכולת ביצוע מאמץ, וייתכן שאי-ההסכמה נובעת מהבדלים מתודולוגיים: באוכלוסיות, במינונים, בסוג התוסף, במשך השימוש או בהבדלים בפעילות הגופנית או בתזונה.
טיפול בחוסר ברזל כולל מתן תכשירי ברזל, מכיוון שקשה מאוד להגיע לצריכת ברזל מספקת דרך המזון בלבד. המינון המקובל לטיפול באנמיה נע בין 50 ל- 100 מ"ג ברזל. קצב העלייה הצפוי של רמת ההמוגלובין הנו 1 גר'\ד"ל לאחר 6-4 שבועות, ותיקון ניכר בריכוזו מתקבל לאחר כחודשיים. בספורטאיות, יש להגיע עד רמת פריטין של 20 נ"ג / מ"ל. תוך מספר ימים תופענה כדוריות דם צעירות בדם ההיקפי, ממצא העשוי להתקיים כמה חודשים עד למילוי מאגרי הברזל. במקרה של זיהום בחיידק H. Pylori, סילוק החיידק על-ידי טיפול מתאים, ללא תוספת ברזל, שיפר גם את מאזן הברזל והמדדים ההמטולוגיים.
למרות שאין ודאות כי חוסר ברזל בקרב ספורטאיות ללא אנמיה גורם לפגיעה בביצועים הגופניים, מומלץ לתת תוספת ברזל לאוכלוסייה זו, כיוון שלעתים קשה לזהות את אותן נשים בעלות אנמיה "יחסית" – אלו אשר גבול ההמוגלובין התחתון שלהן גבוה מהתקין באוכלוסייה. נמצא כי נשים רבות הסובלות מחוסר ברזל שהוערכו כלא-אנמיות הגיבו לטיפול בברזל, והראו עלייה בריכוז ההמוגלובין, שהביאה לשיפור ההישג. עם זאת, אין המלצה למתן תוספי ברזל לכלל הספורטאים.
מניעה
כיוון שמחסור בברזל עשוי לפגוע בתפקוד ובביצועים הגופניים, ומכיוון שהטיפול בו עשוי להיות ממושך ובעל תופעות לוואי, יש לנסות ולהקטין את ממדי התופעה. החוקר ד. פטרסון (Peterson) גרס כי תופעת חוסר הברזל ניתנת לצמצום במספר דרכים. צריכת ברזל שמקורו בבשר אדום עשויה להגביר את זמינותו הביולוגית של הברזל במעי. לספורטאיות צמחוניות המתנגדות לתוספת בשר לתפריטן, אין מנוס מפני שימוש בתוסף ברזל כלשהו. כיוון שחלבון מן החי מגביר את קליטת הברזל מן המזון באופן כללי, מומלץ לשלב עוף או פירות ים יחד עם שעועית או אפונה. חומצה אסקורבית (ויטמין C), הנלקחת יחד עם המזון עשויה אף היא להגביר את קליטת הברזל ממנו. חומצה טנית המצויה בקפה או תה, לעומת זאת, עשויה להוריד את ספיגת הברזל. תוספת ברזל הניתנת שלוש פעמים בשבוע עשויה לסייע לספורטאיות אשר אינן מסוגלות לבצע שינויים מספקים בתפריט, להעלות את צריכת הברזל השבועית הכוללת.
עבור נשים הנוטות לדמם וסתי רב, ניתן להמליץ על שימוש בגלולות למניעת הריון או על הימנעות משימוש בהתקן תוך-רחמי. יש להימנע מתרופות אשר עלולות לפגוע במשק הברזל, ויש להעדיף ריצה עם נעליים טובות על פני משטח שאינו קשה, לצמצום תופעת תמס הדם.
סיכום
חוסר ברזל הוא מחסור תזונתי נפוץ ביותר באוכלוסייה המערבית, בנשים בכלל ובקרב ספורטאיות בפרט. יש לנהוג ברגישות יתרה כלפי הספורטאיות, עקב מספר גורמי הסיכון שלהן לחוסר ברזל, לשם מניעת הפגיעה בביצועיהן הגופניים או, חלילה, בבריאותן. יש לזכור כי אנמיה מדומה היא הסיבה השכיחה לריכוז המוגלובין נמוך בקרב ספורטאים. במקרים מסוימים, ספורטאיות עלולות ללקות באנמיה סמויה – ריכוז המוגלובין נמוך יחסית לעצמן – אך בטווח הנורמה באוכלוסייה הכללית. בשל העובדה שספורטאיות רבות מוגדרות כאנמיות על פי טווחי ההמוגלובין הנורמליים של אוכלוסייה בלתי פעילה, ייתכן שיש טעם לקבוע נורמות ייחודיות עבור אוכלוסייה זו, אשר תהיינה תלויות במין, בגיל, בענף הספורט ואולי אף ברמת האימון ובאופי תקופת האימונים או הפגרה. לחלופין, אפשר להסתפק בהשוואת מדדים המטולוגיים של כל ספורטאית במהלך העונה לאלה שנמדדו אצלה בתקופת הפגרה, המשקפים את המצב התקין שלה.
שון פורטל – פיזיולוג במרכז הרפואי ע"ש ריבשטיין במכון וינגייט
מולי אפשטיין – פיזיולוג, ראש מדור 'שירותים מדעיים לספורטאי הישג' במרכז הרפואי ע"ש ריבשטיין במכון וינגייט
גל דובנוב – המחלקה למטבוליזם ולתזונת האדם, בית הספר לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים
