פציעה מסוג מתיחה בשריר הארבע ראשי הירכי או Quadriceps muscle strain injury, מתארת קרע בסיבי שריר זה בירך. פציעה זו מתרחשת עקב מתיחה חזקה של שריר זה, התכווצות חזקה שלו או לחילופין עומס חוזר מעבר ליכולת השריר להתמודד עם העומס החיצוני המופעל עליו. פציעה זו אופיינית לספורטאים, וגורמת להחסרת ימי אימון ומשחק (Kary et al., 2010).
שריר הארבע ראשי – אנטומיה
שריר הארבע ראשי הירכי הוא כופף ירך ופושט ברך. הוא מצוי בחלק הקדמי של הירך ובנוי מארבעה ראשי שריר.
מתיחה של שריר הארבע ראשי – אפידמיולוגיה
הראש הדו מפרקי של שריר הארבע ראשי הירכי – הישר הירכי או ה-Rectus Femoris הוא ראש השריר המועד ביותר לפורענות בהקשר לפציעות מתיחה וקרע, עקב היותו שריר דו מפרקי (חולש על מפרק הירך והברך, בעוד ש-3 ראשי הארבע ראשי האחרים חולשים על מפרק הברך בלבד), בנוסף למבנה שלו של סיבים מהירי כיווץ בעיקר (סיבים מסוג 2) והמבנה המרחבי הייחודי והמורכב של צומת גיד שריר (Kary et al., 2010).
קרע של גיד הארבע ראשי איננו שכיח ויתרחש יותר באוכלוסייה מבוגרת.
שריר הארבע ראשי הירכי | צילום: Shutterstock
מתיחה של שריר הארבע ראשי – אטיולוגיה
מתיחה בארבע ראשי הירכי תתרחש לרוב בפעילות גופנית הדורשת שינויי כיוון, כיווצים מהירים ופתאומיים בשריר ומתיחות חזקות, כמו בענפי הכדור למיניהם. הדבר יקרה גם במצב עייפות קיצוני של השריר (Kary et al., 2010).
מנגנוני מתיחה קלסיים לשריר זה יהיו: האטה פתאומית של הרגל, התכווצות חזקה ואגרסיבית של השריר (כמו בספרינט) ושינויי כיוון פתאומי עם האטה מהירה של הרגל בעזרת השריר.
מתיחה של שריר הארבע ראשי – חלוקה לדרגות נזק
נהוג לחלק את הפגיעה לדרגות 1-3:
דרגה 1: מתארת פגיעה במספר מצומצם של סיבי שריר, ללא אובדן כוח וטווחי תנועה אקטיביים או פסיביים. כאב ורגישות יופיע לאחר יממה לרוב.
דרגה 2: פגיעה בכ-50 אחוז מסיבי השריר. כאב ונפיחות לצד איבוד חלקי של כוח שריר
דרגה 3: קרע מלא, כלומר מצב בו יש ניתוק בין השריר לגיד שלו, או לחילופין קרע בבטן השריר בשני מוקדים. נפיחות וכאב משמעותיים ללא יכולות תפקוד.
חלוקה נוספת למתיחה לשריר הארבע ראשי תהיה פגיעה אקוטית וכרונית, כאשר באקוטית מדובר על אירוע חבלתי (שכיח בענפי הכדורגל, פוטבול, כדורסל וכדומה בגלל אופי הספורט), ובכרוני מדובר על שימוש יתר או מצבים של מיקרו טראומה חוזרת, עם נזק פחות ברור. לכן במקרים כרוניים יש אתגר אבחוני גדול יותר (Best et al., 1997).
מתיחה של שריר הארבע ראשי – אבחון
התלונה תשתנה מכאב חד וממוקד לכאב עמום ומפושט בירך, עם או ללא איבוד כוח ויכולת תפקוד. לרוב בכל דרגות הפגיעה תהיה רגישות במישוש וכאב בהתנגדות לכיווץ השריר ובעת מתיחה שלו. כלי דימות של רקמה רכה, כמו US ו-MRI יכולים לתת תמונה קלינית מלאה יותר על חומרת ומהות הפגיעה.
הליך האבחון | צילום: Shutterstock
מתיחה של שריר הארבע ראשי – בדיקה
בדיקה תכלול: תשאול מלא של ההיסטוריה של המטופל ובפרט של אזור אנטומי זה של הירך ושריר הארבע ראשי הירכי (לרבות פציעות באזור זה בעבר), מישוש, בדיקת כוח שריר והערכת תנועתיות ותפקוד.
מתיחה של שריר הארבע ראשי – טיפול
הטיפול הינו תלוי סוג, חומרת ומיקום הקרע. קרע מלא בגיד עם איבוד מוחלט של יכולת פשיטת ויישור הברך יחייב ניתוח. לרוב, הפגיעות מסוג מתיחת שריר הארבע ראשי ייפתרו בעזרת טיפול שמרני – כלומר פיזיותרפיה.
שלב אקוטי ראשוני: מנוחה ולעתים שימוש בקביים בתחילה. שימוש בפרוטוקול תומך של הורדת עומס, קירור, חבישה, הרמת הגפה מעלה (פרוטוקולי RICE או POLICE). לפי שיקול דעת הרופא ניתן להשתמש בכדורים נוגדי דלקת (NSAIDs) – למרות שהשימוש בכדורים אלה שנוי במחלוקת, ואם משתמשים בהם – זה צריך להתבצע בשלב האקוטי בלבד ב-72-24 השעות הראשונות לפגיעה (Almekinders et al., 1999).
לאחר הפגיעה צריך לקבע את הברך במנח של כ-120 מעלות כפיפה – כדי למנוע התכווצות שריר מגננתית וקיצור, ולהפחית סכנה לתופעות משניות לפגיעה כמו Myositis Ossificans (מ-Herbenick et al., 2009).
שלב אקוטי שניוני: השלב האקוטי יחל בדרך כלל כעבור 5-3 ימים אחרי הפגיעה, ויורכב ממתיחות, תרגילי חיזוק, שימור קיבולת ויכולות אירוביות, תרגול פרופריוספטיבי ושיווי משקל ותרגול פונקציונאלי (Kary et al., 2010).
• מתיחות: יש לבצע בזהירות וניתן לבצע במגוון צורות עבודה. מומלץ להימנע ממתיחות אגרסיביות ובליסטיות – להימנע ממתיחה חדשה לשריר.
מתיחות לארבע ראשי – יש לבצע בזהירות | צילום: Shutterstock
• תרגילי חיזוק: חשיבות גבוהה לשיקום השריר הניזוק. יש לייצר העמסה מדורגת לפי מסוגלות המטופל. התרגול יכול להתחיל כבר חמישה ימים לאחר הפגיעה, בהנחה שהם מבוצעים בעומס נמוך וללא כניסה לכאב שעובר את ה-3 בסולם כאב של 10-0. בתחילה, תרגול איזומטרי ואקסצנטרי, ומשם להתקדם לתרגילים מורכבים ותפקודיים יותר (Kary et al., 2010).
פרוטוקול שיקום במתיחה בשריר הארבע ראשי – הסתכלות מלאה על שיקום הפיזיותרפיה
פאזה אקוטית – שבועות 2-1: מטרות ראשוניות של הפחתת כאב ושיפור טווח תנועה לצד עידוד החלמת רקמת השריר שניזוקה. בשלב זה, יהיה שימוש במגוון טכניקות טיפול תומכות להורדת עומס ולעידוד תהליכי החלמה מקומיים, כמו: חבישות, דיקור יבש, טיפול בקור, US טיפולי, גירויים חשמליים וטיפולים מנואליים שונים ברקמה רכה. ברמת התרגול תהיה כאן העמסה איטית שתחל מתרגול איזומטרי, ותגלוש לתרגול אקסצנטרי.
פאזה סאב-אקוטית – שבועות 12-3: המטרות כאן יהיו השגת כוח ארבע ראשי מלא ללא כאב, לצד טווח תנועה מלא ועם שיפור בשליטה העצבית-שרירית, בשרירי הליבה, האגן והירך לקראת התקדמות בפרמטרים של מהירות, כוח ושיווי משקל ולקראת תרגול פונקציונאלי יותר.
גם כאן התרגול ימשיך להיות בעזרת טכניקות לקידום יכולות המטופל, כמו חבישות וטייפינג, שחרור רקמה רכה בצורות שונות (דיקור יבש, עיסוי שחרור נקודות כאובות בשרירי האגן והירך, גירויים חשמליים ועוד) וכניסה לתרגול שמטרתו לוודא שליטה בכל טווחי התנועה של הברך, לרבות סוף טווח כפיפה ופשיטה (יישור) בברך. ההתקדמות במשקלי העבודה בתרגול תהיה מאוד איטית ומדורגת ותשולב עם תרגול שיווי משקל ועבודת סיבולת כמו רכיבה על אופניים, כאשר הושג טווח של 100 מעלות ויותר של כפיפה (Flexion) בברך.
פיזיותרפיה כחלק מהשיקום | צילום: Shutterstock
פאזה 3 (מתקדמת-אקטיבית) – שבוע 12 ואילך: בשלב מתקדם זה של השיקום לאחר מתיחה בשריר הארבע ראשי הירכי המטרה להגיע לתרגול ללא כאב וללא תסמינים אחרים, עם יכולת תרגול קונצנטרית ואקסצנטרית ללא קושי. במקביל מיקסום ושיפור יכולות עצביות-שריריות, יכולות שיווי משקל, התמודדות עם אתגרי כוח שונים (כוח מתפרץ, שינויי כיוון, עבודה על משטחים לאל יציבים, תרגול כוח בזויות ומהירויות עבודה שונות ועוד). התרגול כאן יכלול עבודה על רגל אחת בתרגילים מגוונים, שילוב משטחים לא יציבים, תרגול פרופריוספטיבי ובעיקר תרגול פונקציונאלי/תפקודי לפי הצרכים האינדיבידואליים והספציפיים של המטופל.
מתיחה בארבע ראשי – קריטריונים לחזרה לתפקוד
• כוח שריר מלא ללא כאב במנח בו השריר מאורך (ברך ישרה).
• טווח תנועה מלא בברך ללא כאב.
• ביצוע תנועות תפקודיות ספציפיות מהתפקוד היומיומי והספורט הרבלנטי (אם ישנו), בתבנית דומה ברמת מהירות תנועה, שינויי כיוון, שליטה שרירית וכדומה – ללא כאב ותסמינים.
• בדיקת כוח שריר תקינה במכשיר איזוקינטי
• השגת כפיפה של לפחות 120 מעלות בברך במצב של ירך ישרה (Kary et al., 2010)
מתיחה בשריר הארבע ראשי הירכי – שורה תחתונה
מתיחת שריר חריפה בשריר הארבע ראשי הירכי קורה לרוב אצל ספורטאים, בעיקר בענפי כדור – עקב הדרישה הרבה בענפים אלו לשליטה בשינויי כיוון, שינויי מהירות, התמודדות עם כיווץ פתאומי בשריר בעיקר בעת פשיטה בירך וכפיפה בברך.
כוחות גבוהים סביב צומת גיד-שריר ביחד עם כיווץ אקסצנטרי יכולים להוביל לפציעת מתיחה בשריר. מתיחות פסיביות חזקות וקיצוניות או הפעלה במצב מתיחה של השריר יכול להוביל לפציעה גם כן.
מכל 4 ראשי הארבע ראשי – השריר הדו מפרקי מבין ראשי השרירי – הישר הירכי (Rectus Femoris) – הוא השכיח ביותר להיפגע, עקב מבנה דו מפרקי, סוג סיבים מסוג סיבי מהירי כיווץ (Type 2) ומבנה סבוך יותר של צומת גיד-שריר. עייפות שרירית נצפתה גם היא כגורם משמעותי בפציעות שריר אקוטיות.
השיקום יכלול מנוחה וזמן התאוששות של רקמת השריר הפגועה, ומשם לשיקום במסגרת פיזיותרפיה שיכלול שימוש בטכניקות להקלת כאב, הורדת נפיחות והקלה על תסמינים רלבנטיים ומשם שיפור תנועתיות בברך ואימון בעומסים מדורגים וחזרה לתפקוד שרירי מלא.
הכותב עופר צחר: פיזיותרפיסט מוסמך (B.P.T , M.P.T), בעל קליניקת "Physio Fitness +" לטיפול בבעיות אורתופדיות, פציעות ספורט ושיקום תנועתי, מרצה במכללת סמינר הקיבוצים ומעביר קורסים והכשרות לפיזיותרפיסטים, מאמנים ומטפלים בארץ ובעולם.
