מי מאיתנו לא עבר פציעה או מכיר חבר שנקע קרסול? אם תנסו להיזכר מה היתה האסוציאציה הראשונה שעברה לכם בראש, מרבית הסיכויים שהיא היתה קרח. כשמדברים על פציעה אקוטית, מיד חושבים על קרח. גישה זו החלה בשנות השבעים של המאה הקודמת ולמרות שמדובר בארבעים שנים, יותר ויותר פיזיותרפיסטים המתמחים בספורט מפסיקים את השימוש בקרח הן כמענה ראשוני לפציעה והן כטכניקה טיפולית לנפיחות ולכאב.

לא חייבים למהר לחפש קרח | צילום: thinkstock

נשמע מוזר? כאן המקום לקצת הסברים ונתחיל בחזרה לשנות השבעים: בשנת 1978 ד"ר גייב מירקין מאוניברסיטת מרילנד מפרסם את ספרו "sport medicine" ובו הוא טובע את המונח 'RICE' (rest-ice-compression-elevation) כדרך הטיפול האידאלית בטראומה אקוטית והפחתת תהליכים דלקתיים. הרציונל מאחורי הגישה הזו נובע מכך שקור גורם לכיווץ כלי הדם ובכך עשוי לסייע בהורדת פרמיביליות (חדירות) הרקמה, יחד עם לחץ ומנוחה -> פחות נפיחות -> פחות כאב = החלמה טובה יותר.

עוד כתבות בנושא פציעות
כל מה שרציתם לדעת על כאבי שרירים
מהן 5 הפציעות הנפוצות אצל רצי מרתון ואיך מונעים אותן?
מה אתם יודעים על הפציעות שלכם?

הדבר תופס תאוצה ועד לשנות ה-90 זוהי הדרך הפופולרית ביותר לטיפול בפציעות on court בספורט ובפציעות אקוטיות בכלל, למרות שבספרות אין תמיכה מובהקת ליעילות RICE בטיפול ומניעת פציעות ו/או חזרה לפעילות. עם הזמן יותר ויותר מחקרים מוצאים כי בניגוד למנוחה עליה המליץ מירקין, דווקא הפעלה מוקדמת מסייעת יותר בזירוז החלמה וחזרה לתפקוד של הרקמה ( RICE=> MICE).

בחזרה אלינו. הנקודות החשובות ביותר בהבנת החלמה לאחר פציעה הן שתיים והן הולכות יחד: דלקת וכאב.               "דלקת" הינה מונח ממנו כל ספורטאי, חובבן או מקצוען, חושש ומעלה אסוציאציות שליליות אך למעשה היא תהליך טבעי המתרחש בגוף לאחר גירוי ברמה מסוימת ומטרתו היא, בסופו של דבר, ליצור התחדשות של הרקמה. אותה דלקת קיימת גם לאחר אימון עצים, עיסוי עמוק, מכה יבשה ועוד. בסופו של דבר, זו דרכו של הגוף להגיב לעומס שהופעל עליו ולחדש את הרקמה ש"נפגעה" בתהליך, ומכך – זהו תהליך חיובי והכרחי שמוביל להחלמה ועמידות של הגוף בעתיד. רצה הגורל (או אלוהים) וחלק מהחומרים המופרשים בתהליך הם מתווכי כאב ולכן תחושת הכאב היא חלק בלתי נפרד מהעניין. הבעייתיות בכאב טמונה בכך שהוא עלול ליצור פחד מתנועה ("הימנעות") ולגרור פיצויים שונים ולכן נמנעו מלהגיע לכאב בטיפול.

כבר לא צריך לפחד מדלקות | צילום: thinkstock

בניגוד למה שהיה נהוג לחשוב בעבר, כיום לא מפחדים מדלקת, מבינים אותה ומתמודדים איתה וכך גם בנוגע לכאב. דר' גייב מירקין כתב בהקשר של טיפול בפציעה ש"אף אחד אינו מאמין יותר במנוחה" ובהקשר של שימוש בקרח ש"אין כל מידע התומך בכך שקרח יעיל בהחלמה מלבד הפחתת כאב, אך קיים מידע התומך בכך שקרח עלול להאט החלמה". השיקום לאחר פציעה צריך להיות אקטיבי, תנועתי ובהתאם לנסיבות – לא בהכרח pain free.

למרות זאת ולמרות ריבוי המאמרים המעידים על התפקיד השלילי של קרח ומנוחה בטיפול בפציעה (הן אקוטית והן כרונית),עדיין, גם בימינו אנו, מלמדים בבתי הספר לרפואה על טיפול cryotherapy (קירור) ורוב רובם של המטפלים, המאמנים והספורטאים עדיין משתמשים בקרח כברירת מחדל. אולי זה נובע ממסורת, הרגלים, חוסר קריאה בספרות עדכנית וחלק מחיקוי – כאשר ספורטאי על כדוגמת לברון ג'יימס (מיודעינו) מצטלם עם קרח על הכתף לאחר אימון, או כשמסי יושב עם קרח על הברכיים – אחרים יחקו אותם.

שאלת מיליון הדולר היא "מה כן אפשר לעשות?", לשמחתנו קיימת תשובה תקפה בספרות ומורכבת משילוב של מספר דברים:

• תנועתיות – קיימת חשיבות רבה להפעלה מוקדמת של הרקמה הפגועה. תנועתיות ספציפית מסייעת בהורדת נפיחות (=כאב) על ידי הפעלה מתונה של השרירים וגירוי מתון להתחדשות הרקמות. תנועתיות של סגמנטים נוספים בגוף חשובה כדי למנוע קומפנסציות ובעיות משניות כתוצאה מהפגיעה המקורית.
• תרגול – הפעלה מוקדמת אמנם חיובית, אך חייבת להיות הדרגתית ותחת פיקוח של איש מקצוע – פיזיותרפיסט מוסמך העוסק בשיקום פציעות ויודע לבצע תנועות אקססוריות (בניגוד לתנועות פיזיולוגיות) של כל מפרק ומפרק, יחד עם תנועה אקטיבית פונקציונאלית של המטופל. תרגול מסייע בהזרמת דם לאזור הפגוע וכך למעשה מעודד רגנרציה.
• אנלגטיקה – בחזרה לדלקת ולכאב. אנו רוצים את הדלקת משום שזהו תהליך ההחלמה ובניית הרקמה, אך איננו מעוניינים בכאב מכיוון והוא מעכב תנועה ועקב כך פוגע בתהליך ההחלמה. מעין מלכוד 22, אך גם לזה יש פתרון – טכניקות טיפוליות שונות כגון דיקור, מודולציות חשמל ותרופות נותנות מענה לכאב ומאפשרות לטפל דרכו. יש לציין כי תרופות נוגדות דלקת (nsaids) אמנם מורידות דלקת, אך בכך גם מעכבות את תהליך ההחלמה. אחת הנקודות שחוזרת במחקרים, היא שחימום עמוק עוזר למטבוליזם, מגביר את זרימת הדם, משפר תנועתיות של רקמת חיבור ואף יעיל יותר מקירור בהורדת כאב אקוטי בטווח הקצר. חימום עמוק (בניגוד למריחת משחה חיצונית או כרית חימום) מהווה גורם מסייע בהחלמה וניתן לביצוע בטיפול מנואלי או על ידי מכשור ייעודי הקיים במכוני הפיזיותרפיה.
  

  צריך להזרים דם לאזור הפגוע | צילום: thinkstock

• טיפול – כחלק מטיפול הפיזיותרפיה או בנוסף לו, ניתן לשלב טכניקות שונות המסייעות להחלמה כגון טיפול הידרותרפי, הזרקת PRP (platelet rich plasma) ועוד. הזרקת סטרואידים (קורטיזון) הייתה נפוצה מאד בעבר אך השימוש בה הולך ויורד משום שישנן תופעות לוואי שליליות לטיפול זה, מעבר לפגיעה בתהליך הדלקתי.

בהתאם למסורת, גם לזה נמצא קיצור: MEAT"" (movement, exercise, analgesic, therapy) והוא מומלץ גם לאלו הנמנעים מאכילת בשר.

חשוב לציין, כי תהיה זו טעות לשלול מכל וכל את השימוש ב-RICE כאופציה לטיפול בפציעה אקוטית. ראשית, המחקר כל הזמן מתעדכן. שנית, בשלב אקוטי ראשוני RICE נותן מענה לכאב ואין מניעה להשתמש בו, אך מומלץ לעבור ל-MEAT בהקדם. מעבר לכך, ישנן פגיעות כגון תסמונת המדור (compartment syndrome) או טראומות הדורשות טיפול חירום, בהם RICE נותן מענה הולם ואף עדיף על MEAT.

אלון עקיבא | פיזיותרפיסט, מרכז רפואת ספורט מדיקס