"פיריפורמיס סינדרום" מציין פתולוגיה של בעיה עצבית-שרירית שמתרחשת כאשר העצב הסיאטי נלחץ או מגורה על ידי שריר הפיריפורמיס ויוצר כאב ותחושת נמלול באזור הישבן ולאורך הרגל לפי המסלול של העצב הסיאטי (Fishman et al. , 2002). בשביל להבין טוב יותר את התופעה, ראשית עלינו להכיר את האנטומיה של שני האברים המעורבים: שריר הפיריפורמיס והעצב הסיאטי.

שריר הפיריפורמיס

השריר מתחיל בחלק הקדמי של עצם הסקרום, המצויה מתחת לחוליות עמוד השדרה ומעל עצם הזנב, ומסתיים על בליטה גרמית על גבי החלק העליון של עצם הירך. הפיריפורמיס הוא שריר שטוח בצורת משולש שמצוי בסמיכות לשרירי הישבן (מצידו ומעליו) תפקיד הפיריפורמיס בגוף האדם הוא חלק ממערכת שרירים שמבצעים סיבוב חיצוני. הוא מבצע סיבוב חיצוני כאשר הירך בפשיטה ומבצע הרחקת ירך כאשר הירך בכפיפה יחסית. כאשר הכיפוף בירך עובר את ה-90 מעלות, הפיריפורמיס יבצע סיבוב פנימי בירך.

פיריפורמיס סינדרום מציין פתולוגיה של בעיה עצבית-שרירית | איור: Patrick J. Lynch & KDS4444

העצב הסיאטי

העצב המעורב בפיריפורמיס סינדרום וזה שלמעשה יוצר את הכאבים והנמלול – הוא העצב הסיאטי. למעשה, זהו סליל המאגד בתוכו 2 עצבים נפרדים: Common Peroneal Nerve & Tibial Nerve. העצב הסיאטי מתחיל משורשי העצבים L4-S2 ומגיע עד לקדמת הסקרום, שם הוא עובר מתחת לשריר הפיריפורמיס. (Fishman et al. , 2010).

האבחון קשה לאור מספר מועט של מבחנים מתוקפים, אך שניים טובים הם בדיקת הולכה עצבית בעצב הסיאטי כאשר שריר הפיריפורמיס נמתח והבדיקה השנייה היא MRI נוירו-גרפי שחושפת דלקת בעצב. הדבר החשוב ביותר הוא שלילת סיאטיקה קלסית ממקור של לחץ/גירוי של שורש עצב בחוט השדרה, כמו למשל בעת פריצת דיסק. (Filler et al. , 2005)

פתופיזיולוגיה

כאשר שריר הפיריפורמיס מתקצר או נכנס לספאזם הגנתי עקב טראומה או עומס יתר, הוא עלול ללחוץ על העצב הסיאטי מתחתיו. מצב זה נחשב תסמונת לכידת עצב (Nerve Entrapment). (Kirschner et al. , 2009)

סיבות ספציפיות אפשריות להיווצרות התופעה (לעתים מספר סיבות יופיעו יחד):

1. שרירי ישבן חלשים או במתח שרירי ירוד. חולשה שלהם יוצרת חוסר איזון שרירי שעלול להוביל לתופעה. סיבה מרכזית באי תפקוד וגיוס מספק של שרירי הישבן הוא גירוי הדדי (Reciprocal Inhibition) של כופפי הירך המצויים במתח מוגבר, דבר המשפיע על שרירי הישבן ועל שינוי תבנית השרירים המקומית (דומיננטיות יתר של הסינרגיסטים שלהם: ההמסטרינגס, אדוקטור מגנוס והפיריפורמיס). היפרטרופיה (הגדלת שטח חתך השריר) של הפיריפורמיס עקב התגייסותו כסינרגיסט דומיננטי עלולה לייצר את הפיריפורמיס סינדרום.

הסינדרום יכול לנבוע גם ממבנה קשת כף הרגל | צילום: Jeremy Segrott

2. פעילויות הכרוכות בעומס במנח ישיבה, או חוסר שליטה של מרחיקי ומקרבי הירך בפעולות במישור החיצי, כגון רכיבה וריצה, גם הן גורם תורם להיווצרות התופעה. חולשת מרחיקי ירך היוצרת, בגירוי הדדי, חולשה יחסית במקרבי הירך – עלולה להוביל לקיצור שריר הפיריפורמיס ולהיפרטרופיה שלו. באם גודל השריר יעלה מעל 40% – צביטת העצב הסיאטי היא סטטיסטית בלתי נמנעת. הכיווץ של הפיריפורמיס ייצור צביטה ולחץ, כאמור, על העצב הסיאטי ולעתים גם על העצב הפודנדלי שאחראי על שלפוחית השתן ופי הטבעת. כאשר יש מעורבות של המערכת הפרונטלית באגן/ירך – בניית מערך תרגילי חיזוק עם מתיחות מתאימות על ידי פיזיותרפיסט מוסמך – יכולה להוביל לפתרון הבעיה בזמן קצר וביעילות. (Lewis et al. , 2006).

3. סיבה נוספת להיווצרות הבעיה היא נוקשות או היפר-מוביליות של המפרק בין הסקרום לאגן ((SIJ – Sacro (Iliac Joint שם מתחבר השריר.

4. פיריפורמיס סינדרום יכול לנבוע גם ממבנה קשת כף הרגל, שבעקיפין יכול להשפיע על זוויות העבודה של השריר ועל העומסים שהוא סופג.

5. התופעה יכולה להיות קשורה לאירוע חבלה עם נפילה ישירה על האגן ו/או על הישבן.

אפידמיולוגיה

מחקרים מסוימים קושרים את הסינדרום להימצאות כאבי גב תחתון. התופעה נפוצה יותר בנשים (יחס 1:3) ועובדה זו נקשרת לזווית Q גדולה (בין הירך לברך) יותר בנשים ולשינוים הורמונליים, בייחוד בעת היריון.

ממוצע הגיל הנפוץ ביותר ללקות בתופעה הוא גילאי 30-40.

פיריפורמיס סינדרום לפעמים לא מאובחן עקב סימפטומים דומים לבעיות גב תחתון, כאבי ישבן, כאבים בשרירי הירך וכאבים ב SIJ. (Kean et al. , 2013)

בנוסף להצגת כאב באזור הישבן, אנשים הסובלים מפיריפורמיס סינדרום יתלוננו רבות על הקרנת כאב שמשליך לאזור הרגל.

לעתים הכאב יוקל בתנועה והליכה, כאשר כף הרגל של הצד המעורב פונה החוצה (ירך בסיבוב חיצוני), דבר המוריד מתח משריר הפיריפורמיס ומוריד את הכאב. בספרות מתייחסים לפיריפורמיס סינדרום גם בשמות "סיאטיקת ארנק" או "תסמונת הארנק השמן" (Wallet Sciatica or Fat Wallet Syndrome) עקב היווצרות או החרפת הסימפטומים של התופעה בעת ישיבה לא סימטרית על עצמות הישיבה והישבנים כאשר יש ארנק בכיס האחורי במכנסיים של הצד המעורב.

כדאי להימנע זמנית מביצוע פעולות מגרות כאב כמו רכיבה או ריצה | צילום: pixabay

אבחון

כפי שהוסבר, התסמונת חלה כאשר שריר הפיריפורמיס לוחץ את העצב הסיאטי. הכאב מתגבר בפעילות, הליכה וישיבה ממושכות. בבדיקות הקליניות מנסים למתוח את השריר לשם בדיקת גירוי העצב הסיאטי, בבדיקות כגון FABER, FADIR.

בחשד לפיריפורמיס סינדרום יש לשלול סיבת כאב עקב פריצת דיסק, בלט דיסק, ניוון בחוליות עמוד השדרה המותני, ספאזם שרירי באזור האגן/מותן/ירך או Spinal Stenosis (היצרות בחוט השדרה).

הדמיות כגון: MRI, CT, US ו-EMG פחות יעילות בזיהוי פיריפורמיס סינדרום ויותר יעילות בשלילת התופעות האחרות המצוינות לעיל. (Klein et al. , 2012).

דרכי טיפול

הקלה סימפטומטית ראשונית של כאב עצבי ושרירי יכולה להיות מושגת על ידי שימוש בתרופות אנטי דלקתיות שלא על בסיס סטרואידי (NSAIDs) בשילוב עם תרופות לשחרור שרירים. הטיפול השמרני יבוצע על ידי פיזיותרפיסט מוסמך. הטיפול יכלול מתיחות, שחרור מיופסציאלי ושחרור מיופסציאלי עצמי (MFR & SMFR), עיסוי והימנעות זמנית מביצוע פעולות מגרות כאב, כגון: ישיבה ממושכת, ריצה, רכיבה על אופניים וכו'. בנוסף הטיפול בפיזיותרפיה יכלול טיפולים מנואליים לפי שיקול הדעת המקצועי של הפיזיותרפיסט, וביניהם: טיפולים מנואליים לרקמות הרכות, מוביליזציות לרקמה רכה, מובילזציות ל-SIJ, מתיחות לשרירי הישבן לשם הורדת עומס משריר הפיריפורמיס, דיקור יבש, טכניקות חבישה שונות, תרגילי חיזוק למרחיקי ומסובבי ירך חיצוניים, גירויים חשמליים רלבנטיים ועוד. (Tonley et al. , 2010).

לסיכום, תופעת הפיריפורמיס סינדרום נפוצה באוכלוסייה, אך ברת טיפול ברוב המכריע של המקרים. הגורם הטיפולי המתאים ובעל הידע הרב ביותר והכלים היעילים והמוכחים מחקרית לפתרון הבעיה הוא הפיזיותרפיסט המוסמך. המטופל לוקח חלק פעיל במהלך הטיפולים ובהתקדמות הטיפול, לרבות קבלת כלים ליישום התקדמות הטיפול בבית.
יש לציין ,כאמור, שברוב המכריע של המקרים טיפול הפיזיותרפיה פותר את הבעיה. במקרים שלא נפתרה הבעיה יופנה המטופל לזריקות קורטיקוסטרואידיות ונוגדות כאב. במקרים נדירים ביותר יופנה המטופל לניתוח.

עופר צחר | פיזיותרפיסט מוסמך (B.P.T , M.P.T), בעל קליניקת Physio Fitness+ לטיפול בבעיות אורתופדיות, פציעות ספורט ושיקום תנועתי, מרצה במכללת סמינר הקיבוצים ומעביר קורסים והכשרות למאמנים ומטפלים בארץ ובעולם