בתוך עולמות השיקום, רפואת הספורט והאימון הגופני יש שימוש מזה שנים רבות בנושא של סימטריה ואסימטריה ככלי הערכה לפציעות ופוטנציאל ביצוע אצל אנשים שונים. אך האם יש אמת בכל הפוקוס שאנחנו שמים על נושא הסימטריה בעת ביצוע תנועה כזו או אחרת?
הרעיון שהכללי שבני אדם צריכים להיות סימטריים בכל פרט ותנועה שהם מבצעים מאוד מקובל, אך לא מגובה מחקרית.
לשם התחלה ובהסתכלות מפנים החוצה – הלב והריאות שלנו הינם אסימטריים בגודלם ובמיקומם. במהלך שגרת היום אנחנו משתמשים ביד ורגל בצד אחד יותר מאשר הצד השני ("הצד הדומיננטי") לביצוע פעולות בסיס כמו פתיחת דלת או התייצבות על רגל אחת, דבר שמייצר סיטואציה אסימטרית בהגדרה. לכן הציפייה מבני אדם, ובפרט מספורטאים, להיות סימטריים אנטומית ותפקודית בצורה מלאה היא ציפייה לא הגיונית וגם לא רצויה.
לכתבות נוספות בנושא:
זהירות – אימון יתר: כך תוכלו לזהות, לאבחן ולטפל בתופעה
המחקרים בדקו: עד כמה מוזיקה באמת משפיעה על הביצועים שלנו באימון?
היתרונות, החידושים והטיפים: אימון מדרגות – כל מה שצריך לדעת
בהתמקדות ספציפית בסכנות לפציעות וחזרה לפעילות, די ברור איך הכמיהה לסימטריה נולדה. העדויות לאחר פציעה היא שהגפה בצד הפגוע לרוב יותר חלשה ופחות תפקודית מהצד השני. בנוסף, אחד הכלים השמישים ביותר לפיזיותרפיסט להגיע להחלטה האם ניתן להחזיר ספורטאי פצוע בחזרה למגרשים היא השוואה של הצד הפגוע לצד הבריא.
צילום: shutterstock
בהיעדר ציוד מורכב ויקר לבדיקות והערכות ביומכניות, על פיזיותרפיסטים להישאר עם ההשוואה לצד הלא פגוע, ומכאן נולד המיתוס לפיו חוסר סימטריה שווה לפוטנציאל פציעה גבוה יותר.
המציאות מראה תמונה שונה. ספורטאים רבים שאינם סימטריים לא נפצעים יותר מספורטאים סימטריים. הנתונים הללו לא תמיד נלקחים בחשבון, שכן הסטטיסטיקה העיקרית היא על ספורטאים פצועים שמראים כבר חוסר סימטריה עקב הפציעה.
אסימטריה זה תמיד דבר רע – האומנם?
אחת הבעיות עם מציאת אסימטריה, היא האם בכלל ישנה אסימטריה וכמה הפיזיותרפיסט והצוות הרפואי הבודק שמצא אסימטריה באמת בטוח במציאה של נתון זה. אסימטריה היא נתון מאוד וריאבילי, לא אמין ותלוי פעילות. לשם המחשה – ספורטאי יכול לבצע שתי בדיקות להצפה של חוסר סימטריה כאשר באחת הוא ימצא חיובי לחוסר סימטריה ובשנייה יימצא תקין וסימטרי.
בבדיקות מוצאים הרבה ספורטאים עם ייצוב דינמי מצוין על רגל אחת וכוח מתפרץ חזק על הרגל הנגדית ובדיקה כעבור מספר ימים לאותו ספורטאי רואים היפוך של התמונה הזו, כך שהאסימטריה עצמה יכולה להשתנות ולהתהפך ב-180 מעלות בין גפה ימין ושמאל בטווח של ימים, דבר שהופך חלק ממבחני האסימטריה ללא מהימנים (Helme et al., 2019).
לבדיקות והאבחונים לחוסר סימטריה יש מגבלות ובעיות רבות, כפי שדווח בסקירה ספרותית של המחקר בנושא זה לגבי אסימטריה תפקודית ופוטנציאל פציעה בגפיים התחתונות אצל ספורטאים (Helme et al., 2021). המחקר הראה שביסוס הקשר בין אסימטריה לפציעות לוקה בחסר ומושתת על מחקרים מאיכות נמוכה.
צילום: Shutterstock
למעשה, אין עדויות מחקריות חזקות ומספקות להצביע על קשר בין אסימטריה בגפיים התחתונות בראייה תפקודית לבין עלייה בסיכוי להיפצע. הסקירה הספרותית ציינה את הצורך האקוטי במחקרים נוספים מאיכות גבוהה יותר, אך המציאות הקיימת כיום היא ברורה – במחקר אין תמיכה להשתמש בבדיקות אסימטריה לנבא פציעות וסכנה לפציעות.
כלל האצבע של חובה להיות סימטריים נופל, וכך גם הקושי להסביר איך חוסר סימטריה בוודאות תוביל לנזק ופציעה, בוודאי אם משווים זאת לקשר החזק בין חוסר גמישות וכוח לפציעות – שם הקשר חזק וברור.
בתוך תהליך השיקום הרפואי בכלל ובפיזיותרפיה בפרט, ההשוואה שאנו עושים בין הרגל הפצועה ל"בריאה" היא בעייתית מהרגע הראשון, שכן אנחנו לא יודעים האם ההשוואה לרגל הנגדית (הלא פצועה) היא בדיקה תקפה ומהימנה, שכן הספורטאי הממוצע נפצע בעברו במגוון מקומות, וזה יכול להשפיע עמוקות על רלוונטיות הבדיקות לאסימטריה שנבצע.
השאיפה הקיצונית לסימטריה בהסתכלות תפקודית ומניעת פציעות היא שאיפה לא רלוונטית ולעיתים תהווה בזבוז זמן ומשאבים של המטפל והמטופל שלו.
אם לא סימטריה – מה הדרך הרצויה לזהות ולמנוע פציעות?
לאור הבעייתיות של השוואה בין שתי הגפיים למציאת אסימטריה ולהקיש את אותה אסימטריה כסכנה לפציעות, כדי להפסיק להשוות ביצועי גף ימין לגף שמאל, ובמקום זאת לטפל בכל צד בצורה עצמאית. לשם כך עלינו לדעת מהן היכולות התפקודיות של הגפה המדוברת ברמה המינימלית והאופטימלית.
נבדוק כל גפה בנפרד | צילום: efes from Pixabay
ההבנה התפקודית וגבולות הגזרה התפקודית של הגפיים שלנו, אמורים להביא לייתור הצורך להשוואה בין הגפיים ולחיפוש אחר חוסר סימטריה. את הבנת פוטנציאל התנועה הנורמלי והלא נורמלי של כל אזור בגופנו אנחנו יכולים לקחת מהמחקר הקיים ולייצר בניסוי וטעייה עם הספורטאים לאורך זמן ובאיסוף נתונים מדויק, במיוחד מנתונים על גפיים של ספורטאים שכמעט ולא נפצעים בגפה נתונה כדי לייצר עמדת מוצא אידאלית שממנה ניתן לגזור ולהקיש על תפקוד אותה גפה (Bishop et al., 2018).
אם ניקח את מבחן ה SLR (בה אדם שכוב על הגב ומורמת לו רגל אחת עם ברך נעולה על ידי הפיזיותרפיסט המטפל), למשל, לאורך זמן וביצוע בדיקות SLR חוזרות ונשנות בקבוצה של ספורטאים – ממצא של 80 מעלות טווח תנועה ומעלה בבדיקה זו, נחשב כמרקר לסיכויי פציעה נמוך יותר. אצל ספורטאי מסוים יכולים להיות ממצאים שונים בין צד ימין לשמאל, למשל: 83 מעולת בבדיקה בצד ימין לעומת 76 מעלות בבדיקה בצד שמאל. ובבדיקה כזו השאיפה להביא את שנתי הגפיים מעבר לסף הנחשב מסוכן, כלומר להביא את שתי הגפיים בבדיקת SLR לטווח תנועה של מעל 80 מעלות. השיפור אל מעבר לכך (אם רגל אחת תהיה 85 מעלות והשנייה 80 לצורך העניין) איננו רלוונטי בהקשר המבודד של רצון למנוע פוטנציאל פציעות גבוה יותר בגפה הנבדקת.
הדבר שבאמת חשוב ומשנה הוא ששתי הגפיים (שני הצדדים הנבדקים) יגיעו למינימום התפקודי הנדרש. אם שתי הגפיים מגיעים לסטנדרט הנדרש אך בדרגה שונה (כלומר אסימטריה בין שתי הגפיים אך בשני הצדדים מעל המינימום שנקבע כמועד לפורענות ולפציעות) אין לנתון זה משמעות כמעיד על פציעות.
ככל הנראה אסימטריה שכזו היא אסימטריה נורמלית ושכיחה אצל כולנו. אם יש לנו גפה בצד מסוים שמתנהגת או נעה לטווח מסוים גדול יותר מאשר הגפה בצד הנגדי אין הדבר מעיד על כלום, אלא אם אחת משתי הגפיים לא מגיעות לטווח מינימלי (או לא מצליחות בעקבות מגבלה זו לבצע תפקוד או מטלה תנועתית מסוימת) אשר מתחתיו יש ממצאים ועדות מחקרית שהסכנה לפציעות עולה (Maloney et al., 2018).
החשיבות בתוך תהליך שיקומי בהשוואה בין שתי הרגליים (או הגפיים העליונות לצורך העניין) הוא לוודא שיש שיפור בגפה הפגועה, ובוודאי שאין נפילה מתחת לנורמה סטנדרטית שאנחנו מכירים ובנוסף שלא נפתח פער משמעותי בין שתי הגפיים בתוך שלבי תהליך השיקום.
צילום: Shutterstock
במודל טיפולי המושתת על שאיפה לסימטריה, הגעה למצב של גפיים זהות אך לא אופטימליות הינו יותר טוב מאשר מצב בו רגל אחת חזקה והשנייה באופן יחסי חלשה. המחקר טוען בצורה חד משמעית שמודל טיפולי שכזה איננו מודל יעיל ולא מהווה אסטרטגיה שיקומית בפיזיותרפיה ובכלל במסגרות שיקומיות, גם בהסתכלות לאורך זמן וגם בהתמקדות על השגת מטרות הטיפול הרצויות.
במהלך הטיפול, ישנן הרבה מטרות ראשוניות ומטרות משנה שהפיזיותרפיסט ישאף להביא את המטופל שלו אליהן (Virgil & Bishop, 2021). בין אם מדובר בשיפור כוח, שיפור תנועתיות (Mobility), הגדלת טווחי תנועה מפרקיים או שיפור מהירות, המטופל יכול עבור תחת ידי המטפל מבחר גדול של טסטים, אבחונים ומבחנים שונים כדי לייצר תמונה קלינית גדולה ומהימנה ככל שניתן שתסייע לתהליך השיקום ותגרום לספורטאי לחזרה היעילה והמהירה היותר לפעילות.
מידע רחב יותר יכול להיאסף ולעבור ניתוח מקצועי לכל אחד מהתפקודים השונים (כוח, מהירות וכו') של הגפה הנבדקת והבדיקות יכולות להתבצע בנפרד בין שני הצדדים.
החלטות ומידע אלו יכולים לסייע לגורמי הטיפול והשיקום לקבל החלטות יותר מדויקות וייצר מטופל חזק ופחות מועד לפציעות וכל זאת הפיזיותרפיסט המשקם יוכל לעשות ללא הסתמכות אבסולוטית על הגפה הלא פצועה ככלי השוואתי לגפה המשוקמת (Maloney et al., 2018).
הכותב: עופר צחר | פיזיותרפיסט מוסמך (B.P.T , M.P.T), בעל קליניקת "Physio Fitness +" לטיפול בבעיות אורתופדיות, פציעות ספורט ושיקום תנועתי, מרצה במכללת סמינר הקיבוצים ומעביר קורסים והכשרות לפיזיותרפיסטים, מאמנים ומטפלים בארץ ובעולם.
